Введение. Самым радикальным методом лечения больных с гиперплазией простаты на данный момент остается хирургическое лечение. «Золотым» стандартом являются трансуретральные операции, такие как трансуретральная резекция (ТУР) простаты и лазерная энуклеация гиперплазии простаты [1, 2]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) и Российским клиническим рекомендациям, трансуретральная лазерная энуклеация рекомендуется пациентам с объемом простаты более 30 см3, является методом выбора и предпочтительна для пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты без возможности их отмены [3–5].
Разработано несколько вариантов выполнения лазерной энуклеации, все они предусматривают идентификацию слоя между хирургической капсулой и тканью гиперплазии с последующей ретроградной энуклеацией в этой плоскости [6, 7]. В первой предложенной технике разрезы предстательной железы делались на 5, 7 и 12 ч условного циферблата, при наличии средней доли первоначально энуклеировалась средняя доля, затем боковые [8–10]. Следующим шагом в развитии техник лазерной энуклеации стала разработка двухдолевой техники, которая начиналась с разреза шейки мочевого пузыря на 5 или 7 ч условного циферблата, в ходе нее энуклеация средней доли осуществлялась вместе с одной из боковых долей, затем выполнялась энуклеация второй боковой доли [7, 11, 12]. A. E. Krambeck и A. S. Baazeem первыми предложили двухдолевую технику энуклеации гиперплазии простаты (рис. 1). Двухдолевая техника начинается с рассечения ткани гиперплазии простаты на шейке мочевого пузыря на 6 ч условного цифербата при отсутствии средней доли (при наличии средней доли разрез делался на 7 ч условного циферблата) по направлению к семенному бугорку до визуализации циркулярных волокон хирургической капсулы. Далее иссекается одна из боковых долей вместе со средней долей. Разрез продолжается против часовой стрелки по направлению к шейке мочевого пузыря к 2–3 ч условного циферблата. Затем выполняется разрез на 12 ч условного циферблата от шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку. Далее разрезы на 6 и 12 ч условного циферблата соединяются и таким образом энуклеируется левая доля и смещается в мочевой пузырь. То же самое выполняется для энуклеации правой доли [11, 12].
В 2015 г. C. M. Scofone и соавт. [14] с целью упрощения процесса обучения и улучшения результатов лечения предложили технику лазерной энуклеации en-bloc (рис. 2). Данная техника стала эволюционным шагом, в ходе которой выполняется один разрез простаты и вылущивание гиперплазии простаты единым куском подковообразной формы вследствие продольного разреза. Данная техника оказалась лучшей в плане идентификации и визуализации хирургической капсулы, правильного слоя для энуклеации, а также раннего апикального освобождения, которое позволяет лучше сохранять сфинктер.
С накоплением опыта выполнения лазерной энуклеации техникой en-bloc хирурги перешли к ее модификации, поскольку выполняемый разрез аденомы для энуклеации часто приводил к кровотечению и дезориентации, что в итоге увеличивало время операции. Модифицированная техника лазерной энуклеации total en-bloc без продольного разреза аденомы впервые была описана в 2019 г. F. Gomez-Sancha (рис. 3) [7].
Цель исследования: сравнение результатов лазерной энуклеации гиперплазии простаты, выполненной с помощью различных техник с использованием тулиевого волоконного лазера.
Материалы и методы. Данное исследование имеет ретро- и проспективный характер и проводилось в период с января 2015 по май 2022 г. Из исследования исключены пациенты, ранее перенесшие операции на предстательной железе, больные раком простаты, со стриктурами уретры или камнями мочевого пузыря. Для ThuFLEP использовали лазерный аппарат «УРОЛАЗ» НТО ИРЭ-Полюс (Россия) с длиной волны 1940 нм и лазерными волокнами 600 и 550 мкм.
Все этапы процедуры выполняли при мощности 60 Вт. Тулиевую энуклеацию простаты проводили с помощью резектоскопа № 26 Ch фирмы Karl Storz (Германия) или Richard Wolf (Германия), способных обеспечивать постоянную ирригацию и с помощью рабочего элемента с каналом для проведения лазерного волокна. Все процедуры были выполнены тремя хирургами, имевшими большой опыт трансуретральных лазерных энуклеаций. 450 пациентов были разделы на три группы (A, B и C) в соответствии с техниками выполняемой энуклеации: группа A – традиционная двухдолевая техника; группа B – классическая техника энуклеации единым блоком с продольным рассечением аденомы (en-bloc), и группа C – техника полного энуклеирования единым блоком без дополнительных продольных разрезов (total en-bloc). Операции с использованием каждой техники выполнялись последовательно в течение следующего периода: двухдолевая – с января 2015 по октябрь 2018 г., традиционная техника en-bloc – с октября 2018 по ноябрь 2021 г. и техника total en-boc – с ноября 2022 по май 2022 г.
Лазерная энуклеация гиперплазии простаты двухдолевой техникой выполнялась по схеме, описанной A. E. Krambeck и A. S. Baazeem. При выполнении лазерной энуклеации по технике en-bloc придерживались основных принципов. описанных в работах C. M. Scoffone.
Ниже представляем подробное описание техники en-bloc, выполняемой нашими хирургами.
Изначально важно выявить складку наружного сфинктера (признак Несбита), определяющую границу между гиперплазией простаты и сфинктером уретры. Процедура начинается с рассечения ткани слева и справа от семенного бугорка. Данный участок наиболее удобен для определения слоя между долями гиперплазии и хирургической капсулой. Разрез продолжается от семенного бугорка до 3 ч условного циферблата слева и 9 ч условного циферблата справа. Затем приступают к циркулярному разрезу на уровне верхушки у проксимального края наружного сфинктера. Это приводит к отделению верхушки гиперплазии простаты от сфинктера. Таким образом сводится к минимуму риск травмы сфинктера. Последующая энуклеация гиперплазии простаты осуществляется в данном слое. Выполняется дальнейшее вылущивание одной из боковых долей по окружности с ориентиром на хирургическую капсулу. То же выполняется с противоположной стороны. При этом формируется площадка по ходу хирургической капсулы по направлению от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря со смещением всей аденоматозной ткани кпереди единым блоком практически до шейки мочевого пузыря. Далее рассекают ткань гиперплазии на 6 ч условного циферблата по направлению от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку, визуально ориентируясь на хирургическую капсулу. Затем отсекается аденоматозная ткань от шейки мочевого пузыря по всей ее окружности [10, 14, 16].
При выполнении операции по технике total en-bloc придерживались основных принципов, описанных в работе F. Gómez‑Sancha, внеся небольшие изменения в последовательность некоторых этапов в энуклеировании.
Описание техники полного энуклеирования единым блоком без дополнительных продольных разрезов (total en-bloc), выполняемого нашими хирургами, представлено ниже.
Техника total en-bloc описана относительно недавно. Данная техника как техника en-bloc начинается с раннего апикального освобождения, т.е. с определения складки наружного сфинктера и циркулярного разреза на уровне верхушки у проксимального края наружного сфинктера. Далее также проводят рассечение ткани слева и справа от семенного бугорка, где плоскость между аденомой и хирургической капсулой легко определяется благодаря выступу в этом месте и минимальному количеству ткани независимо от размера гиперплазии. Далее разрез ретроградно расширяют по окружности в сторону левой доли, продолжая таким образом разрез у семенного бугорка вдоль имеющейся плоскости между левой долей и хирургической капсулой. Затем продолжают энуклеацию левой доли, поднимаясь по окружности от 5 до 3 ч условного циферблата, далее до 12 ч условного циферблата позади наружного сфинктера до достижения шейки мочевого пузыря. Затем возвращаются к исходному разрезу у семенного бугорка и разрез продолжают, достигая апикальной части правой боковой доли, и выполняют энуклеацию правой боковой и средней долей точно так же, как описано для противоположной стороны, соединяясь по окружности с уже энуклеированной левой долей на 12 ч условного циферблата. Таким образом получаем практически полностью энуклеированную единым блоком гиперплазию простаты, фиксированную по нижней полуокружности от 10 до 2 ч условного циферблата. Важно правильно надрезать оставшуюся фиксирующую слизистую оболочку, не повреждая наружного сфинктера. Далее энуклеированную ткань гиперплазии простаты смещают в мочевой пузырь для дальнейшей ее морцелляции [7, 17].
После завершения этапа энуклеации при неудовлетворительном качестве гемостаза выполняли дополнительную коагуляцию кровоточащих сосудов электричеством.
Удаление энуклеированной ткани гиперплазии простаты из мочевого пузыря при всех трех техниках осуществляли при помощи механического морцеллятора Piranha (Richard Wolf, Германия).
По окончании оперативного вмешательства устанавливали трехходовой катетер Rusch 18F для непрерывной ирригации мочевого пузыря физиологическим раствором с целью избежать тампонаду мочевого пузыря. Непрерывную ирригацию прекращали в большинстве случаев в 1-е сутки после операции при условии отсутствия кровотечения. Уретральный катетер удаляли в большинстве случаев на 2-е сутки после операции.
Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 6 мес.
Через 1, 3 и 6 мес. после операции оценивали следующие показатели: уровень простатического специфического антигена, баллы по международной шкале суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и оценки качества жизни (QoL), максимальную (Qmax) и среднюю (Qave) скорости потока мочи при мочеиспускании. Первичной конечной точкой исследования являлась эффективность (время энуклеации, время морцелляции и время операции) каждой из использованных техник. Вторичной конечной точкой исследования была частота осложнений, а именно частота развития послеоперационного стрессового недержания мочи.
Для статистического анализа использовали IBM SPSS Statistics 23.0. Данные пациентов представлены как среднее±стандартное отклонение. Для сравнения средних использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Апостериорный анализ проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни. Критерий χ2 использовали для определения значимости разности частот. Значение p, равное 0,05, было выбрано в качестве порога статистической значимости.
Результаты. В рамках исследования были проанализированы данные 450 пациентов, перенесших ThuFLEP. При выполнении оперативного пособия применялись три техники лазерной энуклеации гиперплазии простаты: двухдолевая техника (n=148), en-bloc (единым блоком) (n=150) и total en-bloc (n=152). Средний объем простаты до операции был сопоставимым (75,21; 76,12 и 75,82 см3 в группе A, B и C соответственно, p>0,05) с минимальным и максимальным показателями 34 и 205 см3 соответственно. Средний возраст пациентов в группе А составил 64 года, в группе B – 65 лет и в группе C – 66 (p>0,05). Средние значения параметров IPSS, Qmax, Qave и QoL до операции между группами не различались. Средняя длительность операции при выполнении по технике total en-bloc была меньше, чем при выполнении операции по двухдолевой технике и технике en-bloc (58,9±30,1 против 68,8±30,6 и 67,4±30,1 мин соответственно, p<0,05). Средние значения массы энуклеированной ткани (сухой остаток) во всех трех группах не различались (56,41±30,65, 57,09±31,87 и 56,87±32,45 г соответственно; p>0,05). Объем простаты, измеренный в послеоперационном периоде, также был сопоставимым в трех группах (14,12±6,87, 15,14±7,78 и 14,21±7,56 см3 соответственно; p>0,05).
Для более достоверной оценки различий во времени энуклеации и морцелляции решено разделить пациентов на 3 подгруппы в зависимости от объема простаты: <80 см3, 80–150 см3 и >150 см3. Скорость энуклеации с увеличением объема простаты увеличивалось: при двухдолевой технике – с 1,59 до 2,01 г/мин; при технике en-boc – с 1,81 до 2,3 г/мин и при технике total en-bloc – с 1,95 до 2,81 г/мин. Средняя скорость энуклеации при выполнении операции по технике total en-bloc была выше, чем при использовании двух других техник (2,71±0,78 против 1,9±0,74 и 2,02±0,69 г/мин; p<0,05). Средняя скорость морцелляции при всех трех техниках была сопоставимой (2,8±1,7, 2,9±1,1 и 2,8±2,1 г/мин; p>0,05). Все три техники выполнения лазерной энуклеации оказались достаточно эффективными, существенных различий между группами выявлено не было. Через 1 и 3 мес. статистически значимые различия между группами были выявлены в таких показателях, как стрессовое недержание мочи и QoL.
Через 6 мес. наблюдения различий в функциональных результатах (IPSS, объем остаточной мочи, Qmax, QoL) обнаружено не было. Статистически значимого различия между группами в значениях уровня простатического специфического антигена не выявлено. Количество осложнений в послеоперационном периоде в трех группах статистически значимо не различалось. Стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде после удаления уретрального катетера регистрировали у 38 (25,6%) пациентов в группе A, у 29 (19,3%) пациентов в группе B и у 27 (18%) прооперированных в группе C. Стрессовое недержание мочи через 3 мес. после операции регистрировали у 21 (13,9%) пациента группы A, у 19 (12,4%) пациентов группы B и у 9 (5,4%) прооперированных группы C. В позднем послеоперационном периоде после 6-месячного наблюдения жалобы на легкое стрессовое недержание мочи (1 прокладка в течение 24 ч) предъявили 14 (9,3 %), 6 (4%) и 4 (2,6%) пациента соответственно (p=0,505). Образование кровяных сгустков, повлекших нарушение оттока мочи по уретральному катетеру, но не потребовавших повторного эндоскопического пособия и гемостаза, встречалось у 67 (44,6%) пациентов группы A; у 43 (28,6%) пациентов группы B и у 42 (28%) мужчин группы C (p=0,291). Таких осложнений, как ТУР-синдром, травма стенки мочевого пузыря и кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии, ни в одной из групп не отмечено.
Обсуждение. Ретроградное выделение долей простаты от апикальной части к шейке мочевого пузыря помогает лучше идентифицировать нужную плоскость и предотвращает повреждения шейки мочевого пузыря. При данной технике необходимость определения нужной плоскости между долями гиперплазии и хирургической капсулой возникает только 1 раз, а не трижды (на 5, 7 и 12 ч условного циферблата), как при традиционной технике, что в свою очередь снижает риск ошибки при определении плоскости энуклеации. В дальнейшем при продолжении процедуры можно ориентироваться на имеющуюся плоскость на протяжении всего этапа энуклеации, стараясь не выходить из нее, что исключает риск неполного удаления гиперплазии простаты или перфорации хирургической капсулы.
С применением лазерной энергии в хирургическом лечении симптомов мочевыводящих путей, являющих следствием гиперплазии простаты, стали внедряться новые хирургические методы лечения. На данный момент доступно несколько лазерных устройств с разными источниками лазерной энергии [18].
Были разработаны хирургические методы, начиная от вапоризации и заканчивая резекцией и энуклеацией.
В 1986 г. Y. Huraoka и соавт. [19] первыми описали методику эндоскопической энуклеации простаты. Данная методика была технически недоработанной, и это помешало ее распространению. Техника заключалась в использовании петли для резекции долей и требовала много времени.
P. J. Gilling в 1996 г. первым описал гольмиевую лазерную резекцию простаты (HoLRP, Holmium Laser Resection of the Prostate). При этом ткань гиперплазии простаты резецировалась лазером мелкими кусками точно так же, как и петлей при ТУР простаты [20].
С появлением тканевого морцеллятора лазерная энуклеация гиперплазии простаты получила широкое распространение и постепенно стала вытеснять ТУР простаты.
Разработка методики, при которой выполнялась энуклеация долей простаты целиком в имеющемся слое между хирургической капсулой и самой тканью гиперплазии простаты, позволила значительно сократить время операции по сравнению с HoLRP. Лазерное волокно и наконечник резектоскопа при данной методики действуют подобно пальцу хирурга при открытой аденомэктомии [21].
Лазерная энуклеация гиперплазии простаты на данный момент – наиболее эволюционно развитый и эффективный в техническом плане метод хирургического лечения гиперплазии простаты, который по сути представляет собой эндоскопическое подобие открытой аденомэктомии [22].
Проведенные ранее исследования подтверждают полезность модификации и усовершенствования хирургических техник лазерной энуклеации, в том числе и техники en-bloc. Все ранее разработанные техники лазерной энуклеации гиперплазии простаты требуют одного или нескольких разрезов ткани гиперплазии. Гиперплазия простаты чаще представлена тремя долями, и довольно часто проблемой является точное определение анатомического слоя между боковой и средней долями, что требует разреза для отделения гиперплазии простаты. Это приводит к ненужной кровопотере и потере анатомической ориентации во время операции. С учетом этих факторов была разработана новая техника полного энуклеирования единым блоком без дополнительных разрезов (total en-bloc), которая позволяет энуклеировать гиперплазию простаты единым блоком без продольных разрезов.
В настоящем исследовании мы сравнили клинические результаты трех различных техник лазерной энуклеации гиперплазии простаты: двухдолевой, классической техники en-bloc и относительно недавно разработанной техники total en-bloc. Было подтверждено отсутствие существенных различий в функциональных результатах (IPSS, объем остаточной мочи, Qmax и QoL). Однако техника total en-bloc статистически значимо сократила время операции и обеспечила более высокую эффективность энуклеации по сравнению с двумя другими техниками.
Ограничения исследования. Первым важным ограничением является ретроспективный и нерандомизированный характер исследования. Вторым ограничением является то, что мы анализировали разные периоды времени: приобретение навыков и повышение квалификации могли частично исказить результаты. Третье ограничение – короткий срок наблюдения (6 мес.) после оперативного вмешательства – лишило возможности оценить возможные поздние осложнения, например стриктуры уретры, рубцовые деформации шейки мочевого пузыря или рецидив гиперплазии простаты.
Заключение. Все техники лазерной энуклеации оказались эффективными и безопасными способами лечения пациентов с гиперплазией простаты. Пери- и послеоперационные результаты, а также количество осложнений были сопоставимыми во всех трех группах. Однако при выполнении лазерной энуклеации по технике total en-bloc длительность операции, а именно этапа энуклеации, статистически значимо сократилась по сравнению с двумя проанализированными техниками. Лазерная энуклеация гиперплазии простаты техникой total en-bloc – это безопасная методика, позволяющая легче распознавать хирургическую капсулу и сохранять слизистую оболочку наружного сфинктера, что обеспечивает низкую частоту послеоперационного стрессового недержания.
