Введение. Стриктура уретры является сложной урологической нозологией, требующей комплексного и экспертного подхода к лечению. Рост абсолютного числа пациентов со стриктурой уретры связан с увеличением общего количества малоинвазивных трансуретральных методов лечения и, соответственно, ростом частоты ятрогенных стриктур уретры [1]. Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), описанная Sachse в 1974 г. [2], по-прежнему самый распространенный метод лечения стриктур уретры. Частота рецидива после первичной операции варьируется в пределах от 8 до 92% [3]. Выполнение второй и последующих уретротомий затрудняет или ухудшает результаты последующего лечения [4, 5]. Реконструктивно-пластические операции на уретре позволяют добиваться хорошего эффекта не только при первичных стриктурах уретры, но и при рецидивных. Однако уретропластика – более травматичная процедура для пациента и требует от хирурга длительной кривой обучения.
Цель исследования: оценить эффективность различных методик лечения рецидива стриктуры уретры после первичной ВОУТ.
Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведен анализ результатов лечения 77 пациентов с рецидивными стриктурами уретры, имевших в анамнезе первоначально выполненную ВОУТ и прооперированных с 2011 по 2018 г. (см. таблицу).
Контрольную урофлоуметрию выполняли через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции, ретроградную уретрографию и уретроскопию – через 6 мес. после операции. Рецидивом стриктуры считали сужение мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (бужирования, внутренней оптической уретротомии, повторной уретропластики).
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программы Prism 6 for Windows v 6.04 (GraphPad Software, Inc). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), медиана (Ме).
Результаты. Пациенты были разделены на четыре группы. Первую составили 16 (20,8%) пациентов, которым повторно выполнялась ВОУТ с последующей интермиттирующей аутокатеризацией 1 раз в нед. в течение 3 мес. Строгим показанием к повторной ВОУТ были рецидив, развившийся в течение 1,5–3 лет после первичного лечения; протяженность стриктуры – 0,5 см в бульбозном отделе мочеиспускательного канала, нетравматический генез стриктуры и информирование о более эффективных методах лечения (уретропластика). Во 2-й группе (37 [48,1%] человек) пациентам выполнена пластика уретры «конец в конец» или анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела по ранее описанной методике [6] в случаях рецидивной стриктуры бульбозного отдела уретры протяженностью от 0,5 до 2 см. Третью группу составили 22 (28,6%) пациента после одноэтапной аугментационной уретропластики буккальным графтом или кожным лоскутом, выполненной при рецидивной стриктуре переднего отдела уретры длиной от 2 до 7 см. В 4-ю группу вошли 2 (2,5%) пациента с протяженными рецидивными стриктурами уретры с выраженным спонгиофиброзом, требующим полного иссечения уретральной площадки, которым выполнена многоэтапная уретропластика.
В 1-й группе протяженность стриктуры уретры составила 0,5±0,1 см, срок до рецидива – 20,0±2,0 мес. Во всех случаях стриктура локализовалась в бульбозной уретре. Преобладали ятрогенные стриктуры – 12 пациентов, также отмечались постлучевые и посттравматические стриктуры (по 2 пациента).
Во 2-й группе медиана протяженности стриктуры уретры составила 2 см (от 0,5 до 2,5 см). У 31 пациента стриктура локализовалась в бульбозной уретре, у 6 – в мембранозном отделе уретры. Основной причиной развития стриктуры было ятрогенное повреждение – 27 пациентов, также отмечались посттравматические (n=8), постлучевая и идиопатическая стриктура (по 1 наблюдению).
В 3-й группе медиана протяженности стриктуры уретры составила 4,5 см (от 3 до 16 см). В 15 наблюдениях стриктура локализовалась в бульбозной уретре, в 4 – в пенильной уретре, в 1 – в ладьевидной ямке. У 2 пациентов имелось пануретральное поражение. По этиологическому фактору преобладали ятрогенные стриктуры – 15 пациентов, у 4 пациентов стриктура была посттравматической, у 2 – постинфекционной, у 1 – идиопатической.
В 4-й группе стриктуры протяженностью 6 и 5 см локализовались в пенильном и бульбозном отделах уретры. Этиологическими факторами выступали ятрогения и склеротический лихен.
Антибиотикопрофилактика за 1 ч до начала операции проводилась всем пациентам, после операции – по показаниям.
Продолжительность дренирования мочевого пузыря составила 14 дней (от 3 [после ВОУТ] до 28 дней). При наличии цистостомического дренажа уретральный катетер удаляли через 7 дней с целью снижения риска инфекционных осложнений (уретрита, орхита, эпидидимита и т.д.). Контрольную перикатетерную или ретроградную уретрографию проводили на 14-е сутки после оперативного лечения, в отсутствие затека контраста удаление уретрального катетера сопровождалось микционной уретрографией, урофлоуметрией и УЗИ с целью определения остаточной мочи. В случаях повторного выполнения ВОУТ после удаления уретрального катетера (на 3–5-е сутки) выполняли интермиттирующую аутокатетеризацию в течение 3 мес. с периодичностью 1 раз в 7 дней.
Контрольное обследование проводилось на 6-й, 12 и 24-й мес. При невозможности прохождения контрольного обследования в клинике проводилось анкетирование по телефону и электронной почте. Всего 58 пациентов лично прошли контрольное обследование в клинике, 19 пациентов анкетированы по телефону и по электронной почте.
Средний показатель IPSS до операции составил 21,3±4,2 балла, через 6 мес. после операции – 7,0±1,5, через год – 2,5±2,4, через 2 года – 2,0±1 балла. До- и послеоперационные показатели статистически значимо различались (p<0,05).
Показатель QoL до операции был равен 5,0±0,8 балла, через 6 и 12 мес. – 3,4±0,7 и 2,0±0,4 соответственно, через 2 года – 1,0±0,6 балла. Показатель до операции статистически значимо отличался от таковых, полученных через 6, 12 и 24 мес. (p<0,05), но между собой послеоперационные показатели достоверных отличий не имели (p>0,05) и оставались стабильными.
До операции Qmax составила в среднем 4,55 мл/с, после удаления уретрального катетера – 18,8, через 6, 12 и 24 мес. – 19,4; 18,4 и 19,2 мл/с соответственно. Объем остаточной мочи оценивали после проведения урофлоуметрии. До операции он составил 210 мл, после операции – 70, при контрольном обследовании через 6, 12 мес. и 2 года – 40, 35 и 30 мл соответственно. Послеоперационные показатели Qmax и остаточной мочи были статистически значимо лучше исходных значений (p<0,05), но между собой достоверно не различались и оставались стабильными.
Рецидив заболевания отмечен в 13 (17%) случаях.
У 4 пациентов 1-й группы средняя протяженность рецидивной стриктуры составила 1,5±0,5 см. Всем пациентам выполнена пластика уретры «конец в конец». Период наблюдения составил 1 год. Рецидива заболевания за время наблюдения не отмечено.
Во 2-й группе рецидив стриктуры развился у 5 пациентов, ее протяженность составила в среднем 2 см, варьируяся от 0,5 до 2,5 см. В 2 случаях выполнена одноэтапная уретропластика буккальным графтом (аугментационный анастомоз); в 2 случаях короткой стриктуры уретры – ВОУТ; в 1– повторная пластика уретры «конец в конец». Период наблюдения составил 1,2 года. Эффективность составила 80%. В одном случае был отмечен рецидив после ВОУТ.
В 3-й группе повторный рецидив стриктуры констатировали в 4 наблюдениях. Медиана протяженности стриктуры составила 2,5 см (от 0,5 до 3 см). Одному пациенту была проведена одноэтапная уретропластика буккальным графтом (аугментационный анастомоз); пациенту с короткой стриктурой уретры – ВОУТ, в 2 наблюдениях – пластика уретры «конец в конец». Период наблюдения составил 1,5 года, эффективность – 75%. Повторный рецидив отмечен после ВОУТ через 1,5 года.
Таким образом, общая эффективность оперативного лечения рецидивных стриктур уретры после первичной ВОУТ составила 83%, с учетом всех повторных операций за весь период наблюдения – 97,4%.
В 1-й группе пациентов, которым выполнена повторная ВОУТ с 3-месячным периодом аутокатетеризации, эффективность составила 75%. Такой высокий показатель эффективности связан с высокоселективным отбором пациентов на повторную ВОУТ, со временем наступления рецидива более 1,5 лет, локализацией в бульбозном отделе уретры и протяженностью 0,5 см, выполнением аутокатетеризации после операции с интервалом 1 раз в неделю в течение 3 мес.
Для пластики уретры «конец в конец» эффективность составила 86,7%. Снижение эффективности лечения по сравнению с первичным в данном случае связано с худшим состоянием тканей вследствие рецидивного течения стриктуры.
При аугментационной уретропластике не проводится иссечение рубца, а выполняется увеличение просвета уретры в зоне стриктуры. Сравнительно низкая эффективность (82%) аугментационной уретропластики с использованием буккального графта по сравнению с показателем при первичном лечении обусловлена более тяжелой степенью спонгиофиброза. Высокая эффективность многоэтапных уретропластик обеспечивается полным удалением рубцовой ткани и формированием неоуретры.
Обсуждение. Частота рецидивов после первичного эндоскопического лечения варьируется от 8 до 92% [3–5, 16]. Выполнение ВОУТ с помощью лазерной энергии может иметь преимущество перед выполнением уретротомии холодным ножом [7]. По данным Д. Ю. Пушкаря и соавт. [4], рецидив после первичной уретротомии развивается в 59,5% случаев, после 3-й уретротомии – в 100% [4]. Ю. Толкач и соавт. [8] проанализировали 961 больного после ВОУТ, и степень рецидива после первичной уретротомии составила 32%. Согласно полученным данным, при протяженности стриктуры уретры не более 1 см в бульбозном отделе уретры эффективность первичной и повторной уретротомии была сопоставимой – 72 и 81% соответственно, 3-я уретротомия возможна только по строгим показаниям, так как в целом частота рецидива составила 67%. Это подтверждает наши данные о возможности повторной уретротомии у высокоселективных пациентов, но не более одной процедуры. Высокая эффективность ВОУТ в нашей работе обусловлена не только тщательным отбором пациентов, но и использованием аутокатетеризации в течение 3 мес. после операции.
S. Khan et al. [9] оценили эффективность аутокатетеризации после ВОУТ у 22 пациентов. В течение года рецидив развился у 4 (22%) пациентов против 12 (46%) в контрольной группе (p<0,05). Авторы пришли к выводу, согласно которому аутокатетеризация – это простой и эффективный способ снижения частоты рецидивов стриктур после ВОУТ.
Масса повторных уретротомий или уретротомия не по показаниям приводят к ухудшению результатов последующей уретропластики. Этот факт подтверждает работа G. Barbagli et al. [15], которые сравнили результаты уретропластики пациентов с первичной стриктурой бульбозного отдела уретры и пациентов, имевших в анамнезе уретротомию. Эффективность операции в первой и второй группах составила 77,3 и 72,2% соответственно. При наличии двух уретротомий в анамнезе эффективность снижается до 67,6%. М. И. Коган и соавт. [10] оценили клинические и гистоморфологические результаты уретропластики пациентов с первичной стриктурой уретры и пациентов, имевших в анамнезе от 1 до 6 предшествовавших уретротомий. У пациентов второй группы выявлена прямая зависимость между длиной рецидивной стриктуры и количеством перенесенных ВОУТ. Так, у больных, имевших в анамнезе одну уретротомию (n=8), протяженность стриктуры составила 1,6±0,2 см; 2 (n=13) – 2,1±0,3 см; 3 (n=7) – 3,0±0,3 см, 4 и более (n=6) – 3,9±0,6 см. Один из основных выводов, полученных авторами, касался выявленной прямой корреляции протяженности стриктуры уретры с частотой ВОУТ: чем больше проведено уретротомий, тем больше протяженность рецидивной стриктуры уретры.
Реконструктивные операции на мочеиспускательном канале считаются «золотым» стандартом лечения стриктуры уретры. За последние десятилетия уретральная хирургия стала гораздо безопаснее и разнообразнее по оперативным техникам. Несомненно, уретропластика сложнее в выполнении и более травматична для пациента по сравнению с ВОУТ, но частота рецидива стриктуры после нее достоверно ниже [12, 13]. Альтернативой ВОУТ при стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматического генеза до 1 см могут быть анастомотические уретропластики без пересечения спонгиозного тела. Данные методики малоинвазивны, просты в исполнении и не нарушают кровотока в спонгиозном теле, что позволяет добиваться высокой эффективности (80–100%) в короткие сроки, но требуют дальнейшего изучения возможностей использования как при первичных стриктурах [14], так и для лечения рецидива.
В клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета в 2015 г. была проведена оценка результатов лечения 93 пациентов. Рецидивный характер стриктуры имели 54 (58%) пациента; одноэтапное вмешательство проведено в 70,9% наблюдений, двухэтапное – в 23,6, многоэтапное – в 3,6, ВОУТ – в 1,8%. Показано, что резекция уретры с концевым анастомозом – высокоэффективная методика, но при сложных стриктурах (большая протяженность, облитерация и рецидивный характер) методом выбора является двух- и многоэтапная пластика уретры [11].
В клинике урологии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова общая эффективность лечения пациентов с рецидивной стриктурой уретры после первичной ВОУТ составила 83%, а с учетом всех повторных операций за весь период наблюдения – 97,4%.
Заключение. Выбор метода лечения рецидивной стриктуры уретры после ВОУТ зависит от локализации стриктуры, этиологии первичной стриктуры, выраженности спонгиофиброза и времени до рецидива.
Повторная уретротомия возможна, но только по строгим показаниям у пациентов, которые в течение 3 мес. после операции обязательно будут проводить аутокатетеризацию.
Все варианты уретропластики демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с ВОУТ, но результаты уретропластик при рецидивных стриктурах хуже, чем при первичных.
