Введение. Традиционно бессимптомную бактериурию (ББ) беременных относят к факторам риска развития острого цистита и гестационного пиелонефрита, так как предполагается положительная корреляция с иными осложнениями беременности и родов [1]. Актуальные клинические рекомендации на основании зарубежных и отечественных данных рекомендуют проводить скрининг (исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление ББ при 1-м визите) как рутинный тест при беременности [2, 3]. При этом сроки проведения первого скрининга являются дискутабельными [2].
Предполагается, что лечение противомикробными средствами ББ беременных уменьшает риск инфекции верхних мочевыводящих путей у матерей и преждевременных родов. Кроме того, к настоящему времени крепнет точка зрения о том, что положительный эффект лечения ББ переоценен, поскольку главные источники, на основании которых сделан этот вывод, были опубликованы в 1950–1980-е гг. [4].
Существующие подходы к скринингу и лечению бессимптомной бактериурии во время беременности основаны на исследованиях, проведенных в 1970–1980-х гг. Кроме того, мы наблюдаем эволюцию критериев постановки диагноза ББ: от однократного посева до двукратного с регламентированным промежутком между посевами. И из-за последующих изменений в вариантах лечения ББ беременных применимость результатов этих исследований оказалась на современном этапе под сомнением [5].
Цель исследования: изучение акушерских исходов и урологических осложнений при различных критериях диагностики бессимптомной бактериурии беременных.
Материалы и методы. Был проведен поиск публикаций на информационных платформах PubMed Database, eLIBRARY, The Cochrane Database, The Lancet с помощью ключевых слов «asymptomatic bacteriuria» and «pregnancy».
Дизайн исследования. Проведено многоцентровое ретроспективное неинтервенционное описательное исследование в параллельных группах.
Характеристика выборки. В исследование включены 225 беременных в возрасте 18–45 лет с бессимптомной бактериурией, находившихся на учете в специализированной медицинской организации на протяжении всей беременности. В группу 1 (n=82) были включены пациентки с одним посевом мочи и противомикробным лечением. В группу 2 (n=57) – пациентки с двумя посевами и проведенным противомикробным лечением. В группу 3 (n=16) – пациентки с положительными критериями бактериурии, но отказавшиеся от лечения. Группа 4 (n=51) – пациентки с нормально протекающей беременностью. Группа 5 (n=19) – имевшаяся степень бактериурии не соответствовала критериям ББ беременных (<105).
Критерии включения: беременные, прошедшие скрининговое бактериологическое исследование, находившиеся под наблюдением всю беременность и выполнившие стандартное обследование. Сбор образца средней порции мочи. Бактериологическое исследование мочи проводили путем использования стандартных питательных сред в соответствии с Клиническими рекомендациями по бактериологическому исследованию мочи (2014) [6].
Проведены учет и оценка по следующим параметрам:
- Возраст.
- Преждевременные роды.
- Преэклампсия.
- Артериальная гипертензия (АГ).
- Пиелонефрит.
- Амнионит.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью прикладного пакета Statistica 12.0. Сравнение независимых переменных в группах проводили с помощью непараметрических методов: U-критерий Манна–Уитни, Pearson′s χ2-test. Принятый уровень достоверности p<0,05 при α=0,05.
Результаты. По среднему возрасту, по встречаемости урологических заболеваний за текущую беременность, в том числе отсутствие клинических манифестаций инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в группах статистически значимых различий не выявлено.
Была проанализирована база данных научных публикаций PubMed, где публикации по данной теме существуют с 1961-го по 2024 г., их количество составило 722 источника. Распределение по годам представлено на рис. 1.
Из данной диаграммы видно, что интерес к этой теме за последние 10 лет растет. Стоит отметить, что основная масса работ является описательной с небольшой выборкой или по типу случай–контроль, следовательно, представляет собой слабые свидетельства. Из всего массива публикаций нами найдено 15 мета-анализов (1992–2024), 26 систематических обзоров (рандомизированных контролируемых исследований) (1969–2024), 37 клинических исследований (1969–2024). Выводы различных работ подчас противоречивы.
Например, Fiona M. Smaill и соавт. в 2019 г. сделала такое заключение: «Лечение антибиотиками может быть эффективным в снижении риска развития пиелонефрита во время беременности, но наша уверенность в оценке эффекта ограниченна, учитывая низкую достоверность доказательств. Лечение антибиотиками может привести к снижению частоты преждевременных родов и низкого веса ребенка при рождении, что согласуется с теориями о роли инфекции в неблагоприятных исходах беременности, но опять же уверенность в эффекте ограниченна, учитывая низкую достоверность доказательств» [7].
Исследование Е. А. Борзенковой и соавт. является по своему содержанию весьма показательным. Авторы выдвинули следующее заключение: «Таким образом, установлено, что наиболее частая причина возникновения бессимптомной бактериурии – перенесенная инфекция или очаг хронической инфекции в организме беременной женщины, и определенно существует взаимосвязь бессимптомной бактериурии с возникновением осложнений беременности и родов. Поэтому необходимо проводить профилактику инфекционных заболеваний беременных женщин и своевременную диагностику, и лечение» [5].
Типичными оборотами, используемыми авторами в заключении подавляющего количества работ, являются:
- «...учитывая низкую достоверность доказательств...»,
- «...уверенность в оценке эффекта ограничена...» и т.д.
При анализе полученных данных микробиологического исследования выявлено, что наиболее частым уропатогеном была E. coli, доля которой статистически не различалась в сравниваемых группах (рис 2).
Преждевременные роды встречались достоверно чаще во всех группах при обнаружении любой степени ББ, в том числе вне зависимости от факта лечения по сравнению с нормально протекающей беременностью. У пациенток 2-й, 3-й, 5-й групп достоверно чаще встречалась преэклампсия. В отношении развития амнионита статистически значимых различий также отмечено не было. Обращает на себя внимание лишь более частая встречаемость артериальной гипертензии в Группе 1 по сравнению с Группой 2 (р=0,01), а также более редкая ее частота в Группе 2 при сравнении с группой c нормально протекающей беременностью (табл. 1).
Особый интерес представляют урологические исходы во время течения беременности (табл. 2).
Из приведенных данных видно, что такие факторы, как строгость критерия диагностики бактериурии, степень бактериурии, наличие или отсутствие проведенного лечения ББ беременных, не влияют на частоту развития пиелонефрита, как и большинство других негативных акушерских исходов. Однако стоит отметить, что в Группе 1 выявлена слабая тенденция к более частому развитию пиелонефрита в 3-м триместре.
Обсуждение. Количественный посев мочи, который был впервые описан в 1950-х гг., позволил впервые выявить бессимптомную бактериурию [8, 9]. Многие исследователи того времени следовали «золотому» стандарту и исходили из концепции стерильности мочевого пузыря и мочи [10].
И именно обнаружение урокультуры в среде Агар МакКонки или кровяном агаре служило убедительным доказательством нестерильности. Но важно понимать, что стандартный протокол был разработан лишь для обнаружения небольшой группы отдельных уропатогенов, а именно E. coli, являющейся этиологическим фактором ИМП в том историческом периоде [11]. Отсюда следует, что используемые среды однонаправленны и частота выявления конкретных микроорганизмов будет всегда выше [12].
Бактериурия была признана важной проблемой для беременных женщин. Клинические исследования, проведенные в течение последующих 15 лет, неоднократно показывали, что у беременных женщин с нелеченой ББ риск развития пиелонефрита на поздних сроках беременности составлял 20–30% [8].
Этот риск был снижен на 80%, когда бессимптомная бактериурия выявлялась на ранних сроках беременности и лечилась противомикробными препаратами. Предполагалось, что неблагоприятные исходы для плода были связаны с бактериурией, но эффект лечения был менее ясным [8]. На основе последовательных и убедительных наблюдений скрининг на бессимптомную бактериурию на ранних сроках беременности и лечение женщин с ББ для профилактики пиелонефрита стали стандартной практикой в странах с высоким уровнем дохода [5].
М. И. Коган и соавт. в своей работе «Асимптоматическая бактериурия у беременных – нормальное состояние мочи здоровой женщин» привел свою аргументированную точку зрения: представлены неоспоримые свидетельства о наличии в моче здоровых женщин в возрасте старше 18 лет аэробных и анаэробных бактерий, грибов и вирусов [12, 14]. Для доказательства этого использовались новые методические подходы, расширенные наборы питательных сред. Важными, на наш взгляд, являются получаемые все в большем количестве данные о наличии бактериальных и вирусно-бактериальных ассоциаций в моче по сути здоровых пациентов при отсутствии каких-либо симптомов, указывающих на ИМП, и лейкоцитурии, что может являться опровержением тезиса о стерильности мочи [12, 13, 15–17].
В Нидерландах в 2011 г. проведено проспективное когортное исследование со встроенным рандомизированным контролируемым исследованием, в котором участвовали 248 пациенток с ББ беременных, из которых 40 были рандомизированы в группу лечения нитрофурантоином, 45 – в группу плацебо, остальные 163 женщины – ББ без лечения. Это исследование является одним из крупнейших проспективных по обсуждаемой теме за последние 30 лет. Поскольку Нидерланды были одной из немногих стран, не принявших рутинной политики скрининга и лечения бессимптомной бактериурии, авторы смогли изучить естественное течение бессимптомной бактериурии без лечения. Доля женщин с пиелонефритом, преждевременными родами, а также по сроку наступления родов не различалась между анализируемыми группами [18].
В анализе чувствительности к антибиотикам, когда исключили все грамположительные бактерии (19 Staphylococcus spp. и 19 Enterococcus spp.), осталось 170 женщин с бессимптомной бактериурией, которые не лечились или получали плацебо. Женщины со строго грамотрицательной бессимптомной бактериурией имеют несколько более высокий риск пиелонефрита (2,9%), чем группа со смешанными грамположительными и грамотрицательными бактериями (2,4%), но абсолютный риск был все-таки низок. Примечательно, что доля преждевременных родов (срок менее 37 нед.) и доля младенцев малого гестационного возраста не изменились [18].
Известно 7-летнее исследование ORACLE-II, выявившее повышенный риск развития церебрального паралича у новорожденных, чьи матери получали антибиотики во время беременности (3,3%) [19, 20].
Безусловно, целесообразность проведения скрининга и лечения ББ беременных на современном этапе требует изучения (переоценки) наличия связи ее с симптоматической инфекцией мочевыводящих путей на разных сроках беременности с негативными исходами беременности для матери и плода. Кроме того, считаем уместным и вопрос критической оценки критериев постановки диагноза «бессимптомная бактериурия беременных».
В представляемом ретроспективном многоцентровом исследовании проанализированы исходы беременностей в зависимости от критериев установки такого диагноза [21]. Пациентки были разделены на группы по критерию количества проб мочи для бактериологического исследования, а также, что дало большую почву для размышлений, по признаку проведения лечения, и кроме того, в анализ включена группа беременных со степенью ББ бактериурии менее 105.
На имевшемся у нас массиве данных выявить статически значимые различия в частотах встречаемости пиелонефрита в группах сравнения относительно нормально протекающей беременности не удалось. На основе анализа опубликованных данных к настоящему времени и результатов представленного ретроспективного исследования полагаем возможным сделать следующее предположение: наличие тех или иных негативных акушерских исходов или урологических воспалительных заболеваний в ходе беременности, возможно, в большей степени зависит не от факта выявления и следующим за ним лечением ББ, а от тех же причин, вследствие которых стало возможным выявление микроорганизмов в моче.
Заключение. Несмотря на существующую парадигму в отношении тактики ведения беременных с бессимптомной бактериурией, накапливаемые в настоящий момент данные весьма противоречивы. Существует объективная необходимость проведения дальнейших исследований по этому вопросу.
