Введение. Активно развивающейся хирургической малоинвазивной технологией наряду с лапароскопической является ретроперитонеальный доступ в забрюшинное пространство [1–3]. При этом также возникает необходимость в создании адекватной полости в забрюшинной клетчатке для выполнения хирургических манипуляций. Для обеспечения указанных условий создается, а затем поддерживается пространство с помощью инсуффлятора при заданном давлении углекислого газа [3, 4]. Возникающая гипертензия сопровождается рядом отрицательных эффектов. В частности, происходит компрессия вен брюшной полости и забрюшинного пространства с нарушениями микроциркуляции. Ранее установлены изменения макро- и микрогемодинамики, гемостаза, функции эндотелия при лапароскопических и ретроперитонеальных вмешательствах [5]. Вместе с тем указанные технологии к настоящему времени недостаточно изучены с точки зрения возможных осложнений со стороны мочевыделительной системы, в частности вероятности возникновения острого повреждения почек (ОПП) и их дисфункции.
Цистатин С, по мнению ряда авторов, является предиктором дисфункции и ОПП, при этом в некоторых исследованиях отмечается чувствительность данного маркера к снижению СКФ (скорости клубочковой фильтрации) и более раннего выявления ОПП и почечной дисфункции в доклиническую фазу [6, 7]. Повышение содержания цистатина С в моче отражает степень повреждения и дисфункции почечных канальцев [8]. Также установлено, что уровень цистатина С в крови имеет прямую корреляцию с тяжестью патологических изменений почек, что связано с нарушением фильтрации [9]. При этом отмечается преимущество определения цистатина С перед известными тестами, традиционными для диагностики ОПП (креатинин, мочевина), которые изменяются при наличии выраженной клиники ОПП [10, 11].
Цель работы: изучить динамику цистатина С у пациентов, оперированных на забрюшинном пространстве с использованием лапароскопического и ретроперитонеального доступов.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование содержания цистатина С в сыворотке крови и в моче у 162 пациентов, оперированных по поводу кист почек с помощью лапароскопического (n=83) и ретроперитонеального доступов (n=79) на базе урологических отделений Краевой клинической больницы и городской клинической больницы № 1 г. Читы в период с 2018 по 2023 г. Показанием к операции являлось наличие крупной кисты почки, болевого синдрома, вторичного пиелонефрита в стадии ремиссии. Выбор доступа производили исходя из расположения кисты. Операции выполнялись по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом. Все пациенты разделены на четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту и характеру патологических изменений в зависимости от создаваемого уровня давления в забрюшинном пространстве и продолжительности операции. В 1-й и 2-й группах пневмоперитонеум (ПП) и ретропневмоперитонеум (РПП) поддерживали при давлении 8–12 мм рт.ст. (средний показатель – 10 мм рт.ст.) В 1-й группе длительность операции не превышала 30 мин, во 2-й – от 30 до 60 мин. В 3-й и 4-й группах давление было на уровне 12–16 мм рт.ст. (средний показатель – 14 мм рт.ст.). В 3-й группе время операции не превышало 30 мин, в 4-й группе – 30–60 мин. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.). Критериями исключения являлись: тяжелые сопутствующие заболевания, операционно-анестезиологический риск выше II класса по ASA (Американское общество анестезиологов), отказ от участия в исследовании, прием антикоагулянтов, обострение пиелонефрита. Цистатин С определяли в сыворотке крови во время операции после введения в наркоз, перед наложением ПП или РПП, сразу по окончании операции после выведения газа и через 3 сут. после операции. Исследование проводили методом проточной цитометрии при помощи Human Kidney Funtion Panel 2 Mix and Match Subpanel (For Serum/Plasma Samples). Образцы мочи собирались в стерильный контейнер утром перед операцией, затем на следующее утро после операции, а также на 3-и сутки. Во всех случаях собиралась средняя порция мочи. Затем проводили исследование при помощи набора реактивов Human Kidney Funtion Panel 1 Mix and Match Subpanel (For Urine Sample) BIOLEGEND Enabling Legendary DiscoveryTM методом проточной цитометрии. Математическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Office. 2018 с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна–Уитни, Вилкоксона, хи-квадрат) критериев. Критический уровень значимости при проверке гипотез p=0,05.
Результаты и их обсуждение. Полученные данные представлены в табл. 1 и 2.
Установлено, что при лапароскопическом методе операции уровень цистатина С в 1-й и 2-й группах в 1-е и 3-и сутки после операции не отличался от показателей до операции (табл. 1). Вместе с тем в 3-й и 4-й группах установлено значительное увеличение данного показателя в 1-е сутки после операции почти в 4 раза по сравнению с дооперационным уровнем. К 3-м суткам зафиксировано снижение концентрации цистатина С до исходного уровня. В условиях ретропневмоперитонеума аналогичные изменения обнаружены только в 4-й группе.
Уровень содержания цистатина в моче оказался значительно ниже, чем в сыворотке крови, что соответствует известным референтным значениям [9]. При лапароскопическом доступе и режиме пневмоперитонеума ниже 12 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах значимых изменений до и после операции не обнаружено (табл. 2). Однако в 3-й группе данный показатель значительно возрастал в 1-е сутки после операции (более чем в 9 раз), но к 3-м суткам снижался до исходных показателей. Аналогичные изменения наблюдались и в 4-й группе. При ретроперитонеальном доступе изменений уровня цистатина в 1-й, 2-й и 3-й группах не установлено. Вместе с тем в 4-й группе при наиболее высокой гипертензии и продолжительности операции отмечено статистически значимое увеличение уровня цистатина (почти в 10 раз) в первые сутки после операции по сравнению с дооперационным значением и снижением до исходных цифр к третьим суткам.
Заключение. С учетом бурного развития эндоскопической хирургии возрастает необходимость обеспечения максимальной безопасности используемых технологий. В связи с этим важной проблемой является изучение многообразных феноменов, возникающих при создании искусственной локальной гипертензии. Такие изменения могут сопровождаться каскадом реакций организма, в том числе с жизнеугрожающими нарушениями. Одной из ключевых причин, влияющих на функциональное состояние органов и систем, является изменение микроциркуляции за счет компрессии венозного русла. Так, установлено, что при лапароскопических операциях, в условиях умеренной абдоминальной гипертензии свыше 14 мм рт.ст. повышается венозное давление в глубоких венах нижних конечностей на 15–20% [5]. Одной из малоизученных является тема уровня безопасности ретроперитонеального доступа по сравнении с лапароскопическим методом. Особенно неясным остается влияние искусственно созданной гипертензии на функцию почек. В условиях искусственно созданного пневмо- или ретропневмоперитонеума возможно угнетение кровоснабжения за счет как сдавления непосредственно паренхимы органа, так и его сосудов.
Как известно, цистатин C синтезируется многими клетками организма и постоянно поступает в кровоток. Многочисленные исследования подтвердили высокую диагностическую ценность использования цистатина C в качестве маркера почечной экскреторной функции у взрослых пациентов [12].
На основании полученных нами данных можно предположить, что риск ОПП при проведении указанных операций в забрюшинном пространстве возникает при гипертензии свыше 12 мм рт.ст. При лапароскопическом доступе повышение уровня цистатина С происходило вне зависимости от длительности операции, а при ретроперитонеальном – только в 4-й группе при давлении выше 12 мм рт.ст. с более длительными вмешательствами. Вместе с тем к 3-м суткам происходит возвращение содержания цистатина С как в крови, так и в моче к исходному уровню. На основании полученных данных можно полагать, что в условиях пневмоперитонеума при давлении выше 12 мм рт.ст. риск развития ОПП выше, чем при аналогичном режиме ретропневмоперитонеума. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении длительных вмешательств в анатомически сложных условиях, требующих для создания оперативного пространства повышенной инсуффляции, а также у пациентов с патологией мочевыделительной системы.
Выводы
1. При проведении операций в режиме пневмоперитонеума свыше 12 мм рт.ст. происходит значимое повышение уровня цистатина С в 1-е сутки в сыворотке крови (в 3,5–4,0 раза) и в моче (в 9 раз) независимо от длительности операции.
2. При ретроперитонеальном доступе аналогичные изменения выявлены в группе с режимом давления свыше 12 мм рт.ст., но с большей продолжительностью операции.
3. При сравнительном анализе полученных данных можно предположить, что вероятный риск ОПП при ретроперитонеальном методе ниже, чем при лапароскопическом.
