Введение. Используя различные методы дезинтеграции камней, урологи пытаются добиться полной элиминации конкрементов из мочевой системы. Применение минимально инвазивных технологий, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), трансуретральная уретеролитотрипсия (УРС), ретроградная интраренальная хирургия, чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ), позволяет полностью освободить чашечно-лоханочную систему от камней у 71–96% больных [1], при конкрементах мочеточников в зависимости от их размера – суммарно у 96,2% [2, 3]. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в мире составляет 1–20%, при этом отмечается тенденция к большему количеству пациентов в странах с более высоким экономическим потенциалом [4, 5]. В 2013 г. по Российской Федерации зарегистрировано 161 241,5 случая заболеваний на 100 тыс. населения и темп прироста заболеваемости с 2003 по 2013 г. составил 15% [6]. Высокая частота рецидивов камнеобразования (35–75%) диктует необходимость выполнения повторных вмешательств, которые в ряде случаев заканчиваются нефрэктомией, летальным исходом [7]. При анализе систематических обзоров была выявлена частота освобождения от конкрементов почки при ДУВЛ 33,33–91,5% случаев, при использовании эндоурологических методов – 90,4–100%. Отмечено, что при дистанционном дроблении конкрементов мочеточников полное их удаление наблюдалось у 90,4–100% пациентов, при эндоурологических вмешательствах – в 79–94,1% случаев [8].
С другой стороны, несмотря на то что при эндоурологических вмешательствах, в частности УРС, имело место более быстрое освобождение от конкрементов мочевой системы, при дальнейшем наблюдении в течение 3 мес. не было выявлено статистически значимых различий в рецидивировании камнеобразования после ДУВЛ и УРС. После УРС по сравнению с ДУВЛ отмечены более частые повторные и дополнительные манипуляции, различные осложнения [9].
Цель: определить частоту рецидивов камнеобразования в течение 5 лет после различных видов литотрипсии в разных отделах мочевой системы.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное рандомизированное исследование с участием 491 пациента после литотрипсии и полного освобождения от камней разных отделов мочевой системы. В зависимости от локализации конкрементов в мочевой системе все пациенты были разделены на две группы: 1-я – 358 человек с конкрементами мочеточников, 2-я группа – 133 с конкрементами почки. Дезинтеграция камней проведена методом контактной литотрипсии с использованием ретроградного трансуретрального доступа, чрескожного доступа и ДУВЛ. В каждой группе помимо использования одного метода литотрипсии прибегали к комбинированной литотрипсии, что предусматривало применение различных методов единовременно. Литотрипсия производилась с использованием Ho:YAG-лазера Auriga XL («Starmedtech», Германия), полужесткого уретерореноскопа размером Sh 8.5 («Karl Storz», Германия), фиброуретероскопа 6,5 Sh («Karl Stroz», Германия), нефроскопов 15–21 Sh («Karl Storz», Германия), литотриптора Modulith SLX-F2 («Storz Medical AG», Швейцария). Критерии отбора для включения в исследование: отсутствие стента в мочеточнике, отсутствие аномалий развития мочевых органов, отсутствие острого инфекционного и опухолевого процессов в мочевом тракте. Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 5 лет, в случае рецидива камнеобразования проводилась литотрипсия. Исследование состава конкрементов осуществлено с помощью метода рентгенструктурного анализа с использованием рентгеновского дифрактометра ShimadzuXRD-7000.
Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica v. 10 (StatSoft), Microsoft Excel («Microsoft corp.», 2010). Высчитывали критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни. Для определения взаимосвязей был использован непараметрический критерий Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты. Пациенты обеих групп были сопоставимыми по возрасту (p=0,576), преобладали мужчины (табл. 1).
Использование нескольких этапов дробления камней и смена метода литотрипсии позволили всем пациентам добиться полного удаления конкрементов во всех случаях. Были выявлены достоверные различия в размерах конкрементов (p≤0,0001) и сроках рецидивирования камнеобразования (p=0,014; см. табл. 1). Исследование взаимосвязей выявило следующие особенности: в группе с конкрементами мочеточников обнаружена слабая отрицательная корреляция (-0,28) между возрастом и сроком рецидивирования: чем старше был пациент, тем меньше времени при этом проходило до рецидива, тогда как во 2-й группе такой корреляции не получено.
При сравнении групп по гендерному признаку выявлена статистически значимая разница по следующим показателям: возраст, размер конкремента и сроки рецидива камнеобразования (табл. 2).
В ходе исследования выявлена статистически значимая разница в возрасте между мужчинами и женщинами в обеих группах (р=0,00001 и р=0,0492 соответственно), размере конкрементов у мужчин и женщин в обеих группах (р=0,0000001 и р=0,0000001 соответственно), а также различия в сроках рецидивирования между мужчинами и женщинами в 1-й группе (р=0,043).
После удаления конкрементов из мочевой системы проведен анализ состава камней, наиболее часто встречались камни смешанного состава (см. рисунок).
В большинстве случаев конкременты имели в составе CaOx, что соответствует данным Европейской ассоциации урологов [5]. Вторым по значимости веществом выступила мочевая кислота, что может быть отражением особенностей диеты в регионе проживания обследованных пациентов – Республика Башкортостан, содержащей в своем основном составе мясомолочные продукты [10].
При оценке количества рецидивов камнеобразования в зависимости от состава камня выявлено, что чаще всего рецидивы возникали у пациентов с моногидратами CaOx (42,3%), второе место (23,1%) заняли пациенты с конкрементами CaOx+CaF, третье – с мочевой кислотой в составе камня (табл. 3).
Обсуждение. Одной из характерных особенностей МКБ является высокая частота рецидивов. Через год около 10% пациентов имеют рецидив, через 5 лет – 50%, через 20 лет повторное заболевание наблюдается более чем у 75% пациентов [11]. В то же время проведение мероприятий специфической метафилактики снижает риск рецидива заболевания до 10–15% [12].
Использование минимально инвазивных технологий для оперативного лечения МКБ сделало возможным полное удаление конкрементов из мочевой системы максимально щадящими способами. Однако проблема резидуальных камней после литотрипсии, особенно больших конкрементов почек, остается достаточно актуальной. Использование многодоступных способов ЧНЛ, комбинированных методов литотрипсии единовременно позволяет полностью избавлять больного от конкрементов мочевой системы [13, 14].
Общеизвестными причинами рецидива камнеобразования служат двусторонние камни почек больших размеров, первая манифестация МКБ до 25 лет, семейный анамнез, а также наличие резидуальных камней или их фрагментов [15]. В проведенных исследованиях констатировали большее количество рецидивов у пациентов с камнями почек в связи с большими размерами конкрементов и, соответственно, с большей вероятностью резидуальных фрагментов. С целью снижения числа рецидивов уточнен срок начала проведения профилактических мероприятий при нефролитиазе после оперативного лечения нефролитиаза – он составляет 1 мес. [5].
Выявленные данные о сокращении срока развития рецидива в зависимости от возраста пациентов могут свидетельствовать о более низком иммунном статусе возрастных пациентов, что увеличивает частоту инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы и, соответственно, количество рецидивов камнеобразования. У пациентов с камнями мочевых путей при микробиологическом исследовании чаще всего выделяют Proteus spp. и Pseudomonas spp., продуцирующих уреазу, которая расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака, облегчающих прикрепление микроорганизмов к образованию кристаллов струвита [16].
Выводы
- После литотрипсии и полного удаления конкрементов из мочевой системы количество рецидивов в течение первых двух лет не превышало 4,2% в группе с камнями мочеточников и 8,2% – с камнями почек.
- Статистически значимая зависимость рецидивирования камнеобразования по гендерному признаку была выявлена в группе пациентов с конкрементами мочеточников: сроки развития рецидивов у мужчин составили 7,32±1,88, у женщин – 2,86±0,55 мес. (р=0,043).
- Преимущество CaOx уролитиаза соответствует общемировым показателям, однако достаточно большое число камней со 100%-ным составом мочевой кислоты (19,2%) и мочевой кислоты в составе с CaOx (11,6%) указывает на возможные особенности диеты пациентов в Республике Башкортостан.
- Наибольшее число рецидивов было среди пациентов с CaOx (42,3%) и CaOx с CaF в составе (23,1%), на третьем месте выявлены рецидивы конкрементов мочевой кислоты (19,2%).
