Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU, 2018), хроническая тазовая боль (ХТБ) определяется как постоянная, или персистирующая, боль в области малого таза (в области ниже пупка) продолжительностью более 6 мес. Хроническая боль в области малого таза часто сопровождается когнитивными, эмоциональными, поведенческими и сексуальными нарушениями, а также симптомами, свидетельствующими о дисфункции мочевыводящих путей, сигмовидной и прямой кишки, половых органов [1, 2–5].
С учетом патогенетических факторов ХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP, 2019) выделяют [6, 7]:
- хроническую боль, которая вызывается различными причинами: инфекцией, воспалением, травмой и др.;
- хроническую боль, при которой соматические и неврологические причинные факторы, которые могли бы объяснить интенсивность боли, отсутствуют. В этих случаях применимы термины «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ), «хронический региональный болевой синдром» или «функциональный соматический болевой синдром». Для СХТБ характерно сочетание боли с психосоциальными проблемами.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в России СХТБ отмечается у 4–25% женщин в возрасте от 18 до 50 лет [9, 10]. В США 5–15% женщин при опросе сообщают, что их беспокоит боль в области малого таза.
В Великобритании распространенность СХТБ среди женщин составляет 38 случаев на 1000 населения [11].
Синдром хронической тазовой боли является социально значимым заболеванием, так как около 15% женщин сообщают о нетрудоспособности и 45% – о снижении работоспособности [12]. Ежегодно в США при СХТБ проводится до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий. Суммарная ежегодная «стоимость» СХТБ составляет 880 млн долл. [13].
Цель обзора. СХТБ у женщин – мультидисциплинарная проблема, в основе которой могут лежать различные причины. Диагностический поиск при СХТБ сложный и требует помимо констатации болевого синдрома использования различных тестов и методов. Наиболее вероятные причины ограниченной диагностики – недостаточная информированность врачей о причинах болевого синдрома и отсутствие диагностических стандартов для этой патологии.
Поисковые стратегии
В электронных базах данных PubMed, Medline, Embase по ключевым словам «синдром хронической тазовой боли (chronic pelvic pain syndrome)», «синдром болезненного мочевого пузыря (painful bladder syndrome)», «вульводиния (vestibulodinia)», «гиперактивное тазовое дно (overactive pelvic floor)» был проведен поиск исследований, посвященных СХТБ у женщин. В обзор включены сообщения и систематические обзоры, опубликованные с 1 января 2010 по 1 июля 2020 г., содержавшие информацию о причинах развития, патофизиологических механизмах, диагностике н методах лечения СХТБ у женщин.
Причины развития СХТБ у женщин
Полагают, что в основе возникновения СХТБ у женщин лежат различные причины: воспалительные заболевания в анамнезе (эндометрит, сальпингит), синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), синдром раздраженной толстой кишки, эндометриоз, альгоменорея, травматические повреждения, невромы после хирургических вмешательств («болезненный рубец»), скелетно-мышечные нарушения, в т.ч. миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна, эндокринные перестройки, психологические факторы [14, 15]. Часто СХТБ характеризуется сочетанием различных болезненных состояний. Например, у женщины могут выявляться СБМП, вульводиния, cиндром раздраженного кишечника, миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна.
Качество жизни женщин при СХТБ ухудшается, что приводит к субъективному преувеличению тяжести состояния и интенсивности болевого синдрома, а также болевому поведению и социальной дезадаптации [16]. Женщины с СХТБ имеют более высокий уровень тревоги, что свидетельствует о том, что острая боль в области малого таза может быть связана с эмоциональным стрессом, который характеризуется тревогой, страхом или беспокойством [17]. Тревожные расстройства часто усиливают восприятие боли и формируют «порочный круг», когда боль усиливает тревогу, а последняя в свою очередь повышает интенсивность боли. Одним из ключевых психологических факторов, влияющих на восприятие боли, является депрессия. Частота депрессии значительно выше среди женщин с СХТБ по сравнению со здоровыми женщинами, а уровень депрессии коррелирует с интенсивностью боли и ее продолжительностью [18, 19]. Женщины чаще испытывают боль во время секса, посткоитальную боль и вагинизм [20].
Патофизиологические механизмы
Кроме биологических факторов, объясняющих развитие СХТБ у женщин, необходимо также учитывать психологические/поведенческие и социальные факторы [21, 22].
Патофизиологической основой СХТБ рассматривается ряд факторов:
- нейрогенное воспаление [2, 12];
- хроническая ишемия органов малого таза [23];
- напряжение мышц тазового дна [24];
- вегетативная дисфункция [25];
- центральная сенситизация [26].
Развитие миофасциального болевого синдрома мышц тазового дна связывают с повреждением слоя гликозаминогликанов (ГАГ), который покрывает слизистую оболочку мочевого пузыря и влагалища. Слой ГАГ в норме представляет собой непроницаемый барьер. Повреждение слоя ГАГ приводит к нейрогенному воспалению и активации тучных клеток [27]. Растворенные в моче вещества раздражают нервные окончания и стимулируют повышенное выделение вазоактивных кишечных пептидов, вещества Р и ацетилхолина [28].
Согласно классификации СХТБ, у женщин выделяют [4, 29]:
- урологические болевые синдромы (СБМП);
- гинекологические болевые синдромы (вульводиния, хроническая боль в области клитора, болевой синдром при эндометриозе, предменструальный болевой синдром);
- тазовые болевые синдромы, cвязанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулез кишечника, проктодиния, хронический запор);
- скелетно-мышечные болевые синдромы (заболевания грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна и брюшной стенки, фибромиалгия, кокцигодиния).
Для определения фенотипа болевого синдрома применяется классификация UPOINT, включающая 6 доменов (групп симптомов): мочевые, психосоциальные, органоспецифические, инфекционные, неврологические, мышечные, спастические [30]. В 2014 г. к вышеперечисленным факторам добавили синдром сексуальной дисфункции [31]. На основании этой классификации можно утверждать, что СХТБ – мультидисциплинарная проблема, требующая активного участия врачей различных специальностей [19].
Клинические проявления СХТБ у женщин
Диагноз «синдром болезненного мочевого пузыря» основывается на жалобах (мучительная боль в области малого таза, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря, императивные позывы или учащенное мочеиспускание как в дневное, так и в ночное время), которые нарушают повседневную деятельность и снижают качество жизни (прерывание сна, депрессия, тревога) [2, 32]. Синдром болезненного мочевого пузыря включает два разных основных фенотипа: группа пациентов с Гуннеровским поражением мочевого пузыря и группа пациентов без Гуннеровского поражения. Предполагается, что среди пациентов без Гуннеровского поражения мочевого пузыря в дальнейшем могут быть выделены и другие фенотипы. В настоящее время невозможно разделить пациентов с СБМП на две основные группы на основании симптомов, данных физикального обследования и лабораторных тестов. Цистоскопия остается основным методом обнаружения Гуннеровского поражения мочевого пузыря, а патоморфологическое исследование биоптатов – методом выбора для подтверждения диагноза. Отнесение пациентки к той или иной группе крайне важно, поскольку лечение и прогноз заболевания существенно различаются.
Лечение пациентов с Гуннеровским поражением мочевого пузыря может приводить к почти полному регрессу симптомов на длительное время, в то время как у пациентов без Гуннеровского поражения результаты лечения непрогнозируемые и в ряде случаев не отвечающие современным требованиям. Эксперты Международного общества по изучению СБМП (ESSIC) считают, что в настоящее время классическая форма интерстициального цистита с Гуннеровским поражением мочевого пузыря и СБМП должна рассматриваться раздельно как в научных исследованиях, так и в клинической практике [42].
Синдром раздраженной прямой и сигмовидной кишки проявляется болью в животе и в области малого таза, сочетающейся с нарушением функции толстой кишки, которая отмечается на протяжении не менее 3 мес. и не обусловлена органическим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Приступ боли, как правило, длится от нескольких минут до нескольких часов. Часто возникает метеоризм вследствие аэрофагии. Нарушение функции кишечника проявляется запорами, поносами и их сочетанием. Синдром раздраженной толстой кишки может сопровождаться рвотой, дизурическими жалобами, нарушениями менструального цикла и головной болью.
Проктодиния – хроническая аноректальная боль. Проктодиния fugas характеризуется преходящими приступам боли высокой интенсивности в аноректальной области длительностью до 20 мин. Предполагается, что определенную роль играют психологические нарушения, а также спазм анального сфинктера, стенок прямой и сигмовидной кишки.
Кокцигодиния – боль в области копчика, часто появляется после травмы (падение на ягодицы) или родов и связана с блокадой крестцово-копчикового сочленения. Боль в этом случае воспроизводится давлением на это сочленение. Боль в области копчика обычно носит ноющий характер, усиливается в положении сидя, при дефекации, уменьшается при ходьбе, стоянии и в положении лежа. При рентгенографии выявляются гипермобильность и остеоартроз крестцово-копчикового сустава, реже определяется вывих копчика. Введение местного анестетика в проекции крестцово-копчикового сустава приводит к регрессированию боли в случаях, когда он является основным ее источником. При миофасциальном болевом синдроме мышц промежности обнаруживают напряжение и гиперчувствительность мышц тазового дна, а также миофасциальные триггерные точки. Диагностическое значение имеет исчезновение боли при релаксации мышц тазового дна.
Предменструальный болевой синдром может проявляться болью в животе, в молочных железах, головной болью, повышенной утомляемостью, депрессией, вспышками гнева, раздражительностью. Симптомы появляются за 5 дней до менструации в каждый из трех предшествующих циклов и регрессируют с 4-го по 13-й день цикла.
Вульводиния – синдром, характеризующийся жгучей болью в области вульвы, диспареунией (боль в гениталиях, связанная с половым актом) и зудом [33]. Одним из вариантов вульводинии является вульварный вестибулит, для которого характерны интенсивная боль при прикосновении к преддверию влагалища и эритема окружающих тканей [24]. Боль может провоцироваться половым актом, гинекологическим осмотром, введением во влагалище ватного тампона («тампон-тест»), ездой на велосипеде, верховой ездой, ношением брюк [34] (рис. 1).
Лечение СХТБ у женщин
Лечение СХТБ требует мультидисциплинарного и персонализированного подхода (рис. 2).
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) первоначально была разработана для лечения депрессии, но в последующем была адаптирована для лечения других психических нарушений и хронической боли. Это лечение направлено на коррекцию как источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств. Для обучения навыкам самоконтроля используются самооценка выраженности боли и интенсивности физической активности, положительное самоподкрепление и релаксационные методики [35]. Когнитивно-поведенческая терапия помогает скорректировать препятствующие выздоровлению представления о природе заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетиков и повысить уровень повседневной активности [19].
Лечение миофасциального болевого синдрома включает методики, направленные на расслабление и растяжение мышц тазового дна [36]. Доказано, что лечебная физкультура и методы физиотерапии способствуют уменьшению боли в области вульвы [17] и могут быть рекомендованы при СХТБ у женщин [37].
Лекарственная терапия предусматривает применение трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов [4], препаратов SYSADOA [28], смолаэфиратоксина, капсаицина и ботулинического токсина А (см. таблицу). Имеются данные об эффективности гормональной терапии (см. таблицу) [38].
При неэффективности консервативного лечения и резко выраженном болевом синдроме применяются хирургические методы лечения. Женщинам с вульводинией рекомендована вестибулэктомия [39]. При СБМП проводят деструкцию нервов, иннервирующих мочевой пузырь [40], или нейромодуляцию с установкой электродов, генерирующих электрические импульсы [41].
Реабилитация пациенток с СХТБ должна базироваться на биопсихосоциальной концепции боли – одновременном воздействии на биологические, психологические и социокультурные факторы. В первую очередь необходимы обучение пациентки, информирование о причинах, способствующих поддержанию болевых ощущений, роли коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и катастрофизации боли, коррекция диеты, образа жизни и физической активности, а также применение КПТ [1]. Разработан протокол одновременного применения физической терапии и КПТ, который включает 9 еженедельных комбинированных занятий с 4-недельным перерывом, после чего необходимо повторение данного цикла с оценкой результатов [43].
Научная обоснованность применения остеопатии, массажа, акупунктуры, йоги у пациенток с СХТБ ограниченна. Однако предварительные результаты исследования групповой терапевтической программы йоги для женщин с ХТБ после 6 нед. занятий показали клинически важные и статистически значимые изменения: уменьшение выраженности боли, улучшение эмоционального благополучия, сексуальной функции и качества жизни [44].
Синдром хронической тазовой боли у женщин включает СБМП, вульводинию, миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна, кокцигодинию, проктодинию, синдром раздраженной толстой кишки, предменструальный болевой синдром. Данное патологическое состояние оказывает негативное влияние на физическое, психологическое и сексуальное здоровье женщин. Ранняя диагностика и лечение, а также выбор методов для медицинской реабилитации СХТБ с учетом биопсихосоциальной модели требуют междисциплинарного и персонализированного подхода и могут способствовать улучшению повседневной деятельности, социальной адаптации и повышению качества жизни женщин.
