Введение. Стрессовое недержание мочи (СНМ), или недержание мочи при напряжении, – это непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказанная и вызывающая социальные или гигиенические проблемы. В связи с анатомическими особенностями строения мочеполовой сферы СНМ значительно чаще встречается именно у представительниц женского пола и обусловлено опущением стенок влагалища. По данным литературы, СНМ страдают 70,1% пациенток с пролапсом половых органов. Поскольку частота пролапсов увеличивается с возрастом, урогенитальные расстройства наблюдают у 30% женщин в возрасте до 55 и у 75% – до 70 лет [1].
Несмотря на то что СНМ не вызывает болей, не является физическим дефектом и не влияет на продолжительность жизни, это заболевание у женщин значительно снижает качество жизни и относится к так называемым болезням социальной адаптации.
Наиболее распространенным методом хирургического лечения в настоящее время является операция имплантации синтетического среднеуретрального слинга. Поскольку хирургические вмешательства сопряжены с риском развития различного рода осложнений, выполняются они при выраженной клинической картине. Медицинское сообщество продолжает поиски альтернативных методов лечения опущения стенок влагалища и предупреждения СНМ.
К ним относятся поведенческая терапия, тренировки мышц тазового дна, в том числе с использованием специальных тренажеров, поддерживающие устройства (урогинекологические пессарии), биологическая обратная связь, лечение с использованием физических факторов, включая лазерную терапию [2]. Методика обработки стенок влагалища эрбиевым лазером для лечения СНМ у женщин с опущением стенок влагалища была разработана и запатентована в 2010 г. европейскими специалистами [3]. Морфологические аспекты применения лазерной технологии, лежащие в основе клинических эффектов при лечении СНМ, остаются во многом неясными и освещены в единичных работах [4, 5].
Цель: оценить эффективность новой методики лечения стрессового недержания мочи у женщин при помощи ER:YAG-лазера в режиме Smooth, а также изучить патофизиологические изменения под воздействием эрбиевого лазера.
Материалы и методы. В исследование вошли 98 женщин в возрасте от 37 до 63 лет, которым с 2014 по 2016 г. был поставлен диагноз СНМ (тип 1 и 2а, 2б) на фоне опущения стенок влагалища 0–2-й степеней выраженности. Все пациентки были ознакомлены с планом обследования и лечения и подписали добровольное информированное согласие. Пациенток с СНМ других типов, а также женщин с выраженным опущением стенок влагалища не включали в исследование – им было рекомендовано оперативное лечение.
Лечение выполнено на эрбиевом лазере Fotona Er:YAG (Словения) с длиной волны 2940 нм в режиме Smooth. Облучение лазерным лучом проводится с помощью влагалищного рефлектора G-set и специальных влагалищных манипул (R11, PS-03, Fotona). Стенки влагалища обрабатываются в режиме Smooth частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см2 по 4 импульса, интервал – 5 мм, размер пятна – 7 мм. Преддверие влагалища и уретра обрабатываются с такими же физическими параметрами прямым лучом с наложением последующего пятна на 30%. Каждая участница исследования после общеклинического и специального обследования получала лечение по протоколу: две сессии обработки стенок влагалища (каждая по 3260±368 импульсов), интервал между сессиями – 1–1,5 мес. Результаты оценивали через 1–2 мес. после второй сессии.
Для оценки терапевтического эффекта эрбиевого лазера кроме общеклинического обследования (опрос, осмотр, функциональные пробы, УЗИ, лабораторные анализы) были проведены анкетирование, а также урофлоуметрия, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и гистологическое исследование биопсийного материала передней стенки влагалища. Тип СНМ определяли в соответствии с классификацией ICS (International Contience Society – Международное общество по удержанию мочи). В исследование вошли женщины с недержанием типов 1, 2а и 2б, так как при других типах недержания мочи, согласно современным рекомендациям, проводится хирургическое лечение [5]. На основании жалоб и результатов прокладочного теста женщины были разделены на три группы сравнения по степени тяжести инконтиненции: 1-я группа – легкая степень (эпизоды СНМ редкие, нет необходимости использования урологической прокладки, прокладочный тест соответствует начальной [капельной] стадии недержания мочи); 2-я группа – средняя степень (эпизоды СНМ наблюдаются ежедневно, прокладочный тест соответствует легкой стадии недержания мочи); 3-я группа – тяжелая степень (СНМ проявляется постоянно, есть необходимость использования урологической прокладки, прокладочный тест соответствует средней или тяжелой стадии недержания мочи).
Стадию пролапса оценивали по международной системе POP-Q, которая предусматривает определение 6 параметров (Aa, Ba, Ap, Bp, C, D), выражаемых в положительном или отрицательном значении относительно гимена. Положение точек определяли при осмотре пациентки в гинекологическом кресле при пробе с потуживанием (проба Вальсальвы).
Анкетирование проводили с помощью опросников PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnarie) для оценки качества жизни и PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire) для оценки сексуальной функции. Все женщины ответили на вопросы до лечения и на контрольном визите через 1,5–2 мес. после лечения [6].
Опросник PFIQ-7 включает три столбца вопросников: по моче и мочеиспусканию, кишечнику и прямой кишке, а также пролапсу тазовых органов. Для каждой из шкал рассчитывается среднее арифметическое (от 0 до 3 баллов), умножается на 100 и делится на 3. Затем полученные результаты суммируют и получают оценку в баллах от 0 до 300, где 0 – отсутствие жалоб, 300 – крайнее снижение качества жизни [7].
Анкета PISQ-12 для оценки сексуальной функции представлена 12 вопросами, каждому ответу на вопрос присваивается от 0 до 4 баллов, затем баллы суммируются. При сумме баллов от 0 до 10 сексуальная функция оценивается как плохая, от 11 до 20 – как низкая, от 21 до 30 – как удовлетворительная, от 31 до 40 – как хорошая, от 41 до 48 – как отличная.
Для определения функциональных нарушений мочеиспускания, согласно современным рекомендациям [8, 9], пациенткам была проведена урофлоуметрия на аппарате Delphis IP («Laborie», США). Графики исследований были проанализированы по основным показателям: средней скорости мочеиспускания (Oave, мл/с), максимальной скорости мочеиспускания (Omax, мл/с), времени мочеиспускания (TQ, с), времени достижения максимальной скорости (TQmax, с) и объему выделенной мочи (V, мл) [8].
Состояние микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе оценивали неинвазивным методом диагностики структурных изменений стенки влагалища – ЛДФ. Исследование проведено на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия) [10]. До лечения, по данным ЛДФ, у всех пациенток зарегистрировано изменение показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Расчет статистической достоверности показателей проведен по критериям Стьюдента. Полученные данные согласуются с результатами патоморфологического исследования стенки влагалища, проведенного нами и представленного ниже [11].
С целью оценки исходного морфологического состояния стенки влагалища, а также изучения воздействия эрбиевого лазера в Smooth-режиме на ткани женщинам были проведены биопсия передней стенки влагалища на уровне 1,5–2 см внутрь от вульварного кольца, комплексный морфологический анализ биоптатов передней стенки влагалища с помощью методов световой микроскопии и морфометрии. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докрашиванием эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили PAS-реакцию. При морфометрии препаратов оценивали толщину эпителия (в мкм), диаметр кровеносных капилляров (в мкм), количество микрососудов в тестовой площади, объемную плотность капилляров в % к общей площади подэпителиальной стромы.
Результаты. У большинства (62,6%) женщин недержание мочи соответствовало типу 2, из них у 38,4% – типу 2а,
У 24,2% – типу 2б, в остальных (37,4%) наблюдениях – типу 1.
По степени выраженности инконтиненции пациентки были распределены следующим образом: 1-я группа (легкая степень) – 32 (32%) женщины, 2-я группа (средняя степень) – 45 (47%), 3-я группа (тяжелая степень) – 21 (21%).
Эффективность лечения составила 73%. На контрольном визите 71 женщина не отмечала эпизодов недержания мочи после лечения. В 20% наблюдений отмечен неполный эффект: у 20 женщин сохранялось недержание мочи, но степень тяжести недержания мочи уменьшилась. В 7 наблюдениях эффекта не получено, что составило 7%. Ухудшения после процедуры не зарегистрировано (табл. 1).
Мы проанализировали анкеты PFIQ-7 (оценки качества жизни при пролапсе) и рассчитали средний показатель в каждой группе, затем сравнили их до и после лечения. Самый высокий исходный показатель (256 баллов) получили в 1-й группе с легкой формой недержания мочи, самый низкий (165 баллов) – в 3-й. Наибольшая разница между показателями до и после лечения отмечена в 1-й группе (разница – 65±25 баллов), в той же группе отметили самый значимый эффект от процедуры IncontiLase.
Оценка сексуальной функции по опроснику PISQ-12 проведена по результатам анкетирования 91 пациентки. Семь анкет были исключены из анализа, так как были заполнены не полностью или данные отсутствовали. Самый низкий исходный средний балл (20) регистрировали в 3-й группе с выраженным недержанием мочи, после лечения оценка составила в среднем 30 баллов, что соответствует хорошей сексуальной функции. Во 2-й группе исходный балл был равен 25 (хорошая сексуальная функция), а на контрольном осмотре – 37 (отличная сексуальная функция). Наибольшая разница между средним баллом до и после лечения наблюдалась в 1-й группе с легкой степенью выраженности недержания мочи: 44 балла на контрольном визите против 30 баллов исходно.
До проведения процедуры у 24% женщин диагностирована 0-я степень пролапса по системе POP-Q (точки Аа, Ар, Ва, Вр – все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус): у этих женщин отмечен синдром «большого» влагалища (вагинальная релаксация); у 40% женщин – 1-я степень пролапса (наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см – значение >-1 см), у 36% женщин – 2-я (наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена).
При оценке результатов на контрольном визите у 12% женщин зарегистрирована норма, у 48% – 0-я степень пролапса, у 22% – 1-я, у 18% женщин выраженность пролапса по оценке POP-Q по-прежнему соответствовала 2-й степени.
Объективной оценки визуального эффекта в исследовании не проводилось, но при осмотре у женщин зафиксировано уменьшение зияния промежности и уменьшение пролабирования передней стенки влагалища. На рисунке представлена обзорная вульвоскопическая картина пациентки Н. 39 лет из 1-й группы наблюдения с легкой степенью недержания мочи (рис. 1).
Согласно протоколу исследования, всем больным была проведена неинвазивная урофлоуметрия. Для оценки результатов мы исключили данные урофлоуметрии с накопленным объемом мочи менее 100 мл, так как такое исследование считается малоинформативным [12]. Проанализировано 34 исследования случай–контроль. Данные урофлоуметрии у пациенток с СНМ и опущением стенок влагалища показали снижение накопительной функции мочевого пузыря и нарушение эвакуации мочи, а именно снижение показателя Qmax и увеличение времени TQ. После проведенного лечения отмечено улучшение показателей у большинства пациенток. В случаях с полным эффектом отмечена нормализация показателей Qave и TQ. Изменение скоростных показателей, вероятно, объясняется увеличением объема накапливаемой мочи (Q=V/t). Значительно улучшились временные показатели –
Tmax и Qmax. В 75% наблюдений у пациенток улучшилась накопительная функция мочевого пузыря: средний объем мочи вырос с 125 до 192 мл (табл. 2).
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценили состояние микроциркуляции в передней стенке влагалища у женщин с СНМ до и после лечения. Полученные по результатам ЛДФ показатели после операции свидетельствовали об улучшении кровотока в микрососудистом русле, что говорит об улучшении трофики тканей за счет неоангиогенеза.
В большинстве (82,8%) наблюдений до лечения имела место II (среднетяжелая) степень нарушения микроциркуляции стенки влагалища, в остальных (7,3%) – I (легкая) степень.
В соответствии с характером отклонений показателей обследуемых пациенток выделены две формы расстройства микроциркуляции: спастическая (72%) и стазическая (38%).
На контрольном обследовании через 1–1,5 мес. после проведения двух сессий IncontiLase полученные характеристики указывали на уменьшение степени тяжести нарушений микроциркуляции. У 46 (79%) пациенток сохранялись нарушения микроциркуляции I степени, у 4 (7%) – II и у 8 (14%) пациенток нарушений микроциркуляции не зарегистрировано [11].
При морфологическом исследовании биоптатов влагалища, взятых у пациенток до лечения, во всех случаях выявлены признаки ремоделирования ткани различной степени выраженности. Микроскопически наблюдалась неоднородность коллагенового каркаса слизистой оболочки с чередованием очагов уплотнения и разрыхления коллагеновых пучков, изменением их толщины и фрагментацией (рис. 2). Эластические волокна были уменьшены количественно с признаками фрагментации, зернистой дегенерации. Большинство микрососудов характеризовалось узкими, деформированными просветами, выстланными дистрофическим эндотелием, в некоторых препаратах выявлялись полнокровные капилляры. В популяции соединительнотканных клеток отмечена малочисленность фибробластов с признаками синтетической активности. Нарушения морфофункциональной организации соединительнотканных структур слизистой оболочки влагалища сопровождались дистрофическими и атрофическими изменениями многослойного неороговевающего эпителия (рис. 3).
В совокупности обнаруженные признаки дезорганизации фибриллярных структур межклеточного матрикса, нарушения микроциркуляции, особенности клеточных модификаций эпителия и стромы стали отражением дистрофически-дегенеративных изменений в ткани стенки влагалища в отсутствие в ней воспалительных элементов (см. рис. 2, 3).
После применения эрбиевого лазера Fotona в слизистой оболочке влагалища обращало на себя внимание появление очагов неоколлагеногенеза, улучшение микроархитектоники коллагенового каркаса с упорядоченным расположением тонких коллагеновых пучков, равномерное уплотнение стромы без признаков фиброзирования. В большинстве образцов выявлены признаки новообразования эластических волокон, на что указывало присутствие длинных эластических фибрилл и скоплений переплетающихся эластических волокон в различных участках ткани (рис. 4). В составе соединительнотканных клеточных популяций в значительном количестве были представлены крупные синтетически активные фибробласты.
Важной особенностью биоптатов влагалища после лазерного воздействия было усиление явлений неоангиогенеза. По данным морфометрического анализа, число профилей кровеносных капилляров в тестовой площади, до лечения равное 8,5±0,63, после лечения увеличилось и составило 12,1±1,07 (р≤0,05). Показатели объемной плотности капилляров, соответственно, возросли с 1,8±0,2 до 2,9±0,3% (р≤0,01). Многослойный неороговевающий эпителий влагалища после применения Er:YAG-лазера отличался уменьшением выраженности дистрофических и атрофических изменений, восстановлением микроархитектоники клеточных слоев, усложнением базального рельефа, формированием акантотических выростов (рис. 5). Толщина эпителиального пласта по сравнению с показателями до лечения (114,19±17,31 мкм) увеличилась и составила 187,83±15,35 мкм (р≤0,01), что, по-видимому, было обусловлено повышением пролиферации эпителия после лазерного воздействия [13].
Обсуждение. Данные осмотра, анкетирования и обследования пациенток с СНМ при опущении стенок влагалища до и после лечения с помощью Er:YAG-лазера показали высокую терапевтическую эффективность метода.
После лечения у женщин констатировали уменьшение опущения стенок влагалища, уменьшение или прекращение симптомов инконтиненции, а также значительное улучшение качества жизни. Данные результаты нашли подтверждение в уродинамических показателях и параметрах ЛДФ. Поскольку эти функциональные методы не инвазивны и их результаты сопоставимы с клиническими данными, их можно применять для оценки эффективности новой технологии лечения СНМ при опущении стенок влагалища у женщин IncontiLase.
Согласно данным морфологического исследования, применение лазерной технологии IncontiLase в отношении пациенток с СНМ приводит к реорганизации слизистой оболочки влагалища, особенностями которой являются стимуляция процессов неоколлагеногенеза и неоэластогенеза, усиление неоангиогенеза, восполнение популяции синтетически активных фибробластов, уменьшение дистрофически-атрофических изменений и улучшение микроструктуры влагалищного эпителия. В целом выявленные изменения свидетельствуют о том, что выполнение лазерной коррекции с помощью эрбиевого ER:YAG-лазера потенцирует восстановление морфофункциональной организации тканей стенки влагалища. Было установлено, что под воздействием эрбиевого лазера происходят морфофункциональные изменения: уменьшается степень выраженности пролапса как основной причины СНМ, улучшается трофика стенки влагалища за счет нормализации микроциркуляции, укрепление периуретрального связочного сегмента влияет на уродинамику и увеличивает накопительную функцию мочевого пузыря. Поиски альтернативных неинвазивных методов лечения стрессового недержания мочи активно продолжаются. Это связано в первую очередь с ограничениями показаний к хирургическому лечению, наличием рецидивов после операций [2, 16]. Для медикаментозного лечения используют гормонотерапию, ингибиторы холинэстеразы, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, α-адреномиметики. Возрастной эстрогенодефицит – основной декомпенсирующий фактор опущения стенок влагалища и стрессового недержания мочи, поэтому применение эстриола оправданно для таких пациенток. Однако необратимые метаболические изменения в структуре ткани стенки влагалища и настороженность ввиду онкорисков ограничивают эффект гормонотерапии. Лекарственные препараты, воздействующие на нервно-мышечную регуляцию сфинктера мочевого пузыря, имеют хорошую эффективность, но частые побочные явления (влияние на АД, диспепсии и т.п.) и необходимость длительной терапии препятствуют ее широкому применению в практике [17]. Методики биологической обратной связи, электростимуляции, упражнения Кегеля, основанные на повышении мышечного тонуса, не влияют на соединительнотканные структуры влагалищного «гамака», которые, согласно теории De Lancey J.O.L., обеспечивают субуретральную поддержку [18]. Как показало наше исследование, применение ER:YAG-лазера в режиме Smooth для лечения СНМ у женщин оказывает патогенетически обоснованный эффект, так как облучение ремоделирует соединительную ткань в стенке влагалища. Укрепление поддерживающей функции влагалища влияет на уродинамику и дает клинический эффект.
Заключение. В статье приведены данные исследования результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин с опущением стенок с помощью ER:YAG-лазера. Проведен анализ анкетирования, показавший улучшение качества жизни пациенток после лечения. Изучены патофизиологические аспекты воздействия лазерного излучения на ткани стенки влагалища. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии показано улучшение микроциркуляции в зоне облучения. В биоптатах стенки влагалища зафиксированы структурные изменения соединительнотканного матрикса. Положительные результаты отмечены при функциональной оценки мочеиспускания методом урофлоуметрии. Клиническая эффективность Er:YAG-лазерного лечения в режиме Smooth составила 73%. Наилучшие прогнозы для данного метода имеют пациентки с недержанием мочи типа 1 и 2а с легкой и средней степенями тяжести инконтиненции.
Необходимо продолжить изучение эффектов лазерного воздействия на стенки влагалища для оптимизации критериев отбора пациенток, получения данных о безопасности метода и отдаленных результатов лечения.
