8 октября 2022 г. в Сочи состоялось заседание Совета экспертов «Уродинамика и нейроурология» при поддержке в организации Российским обществом урологов, Министерством здравоохранения Краснодарского края, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского», Ассоциацией урологов Кубани.
В рамках заседания членами Совета обсуждены наиболее актуальные и сложные вопросы, касающиеся состояния и основных направлений развития нейроурологической службы в России в современных условиях, компромиссов и противоречий в современной терминологии уродинамического обследования, проблем в диагностике и лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря, особенностей ведения пациентов пожилого возраста с различными нарушениями мочеиспускания, аспектов диагностики и лечения, а также необходимости индивидуального подхода в тактике ведения, больных с нейрогенными и ненейрогенными нарушениями мочеиспускания, возможностей реабилитации в нейроурологии, а также междисциплинарных проблем в работе врача уролога и нейроуролога.
Основываясь на данных анализа состояния нейроурологической службы и качества оказания медицинской помощи больным с различными нарушениями функции нижних мочевыводящих путей нейрогенного и ненейрогенного генеза в регионах РФ, считаем необходимым разработать план работы, реализация пунктов которого позволит обеспечить пациентов с различными нарушениями акта мочеиспускания качественной медицинской помощью, а врачей-урологов – возможностью соблюдения клинических рекомендаций, разработанных Российским обществом урологов (РОУ) и утвержденных МЗ России.
Считаем необходимым и целесообразным:
1. Обоснованность междисциплинарности в подходе к диагностике и лечению различных нарушений мочеиспускания.
2. Проведение ведущими специалистами-урологами междисциплинарных образовательных научно-практических мероприятий по проблемам диагностики и лечения различных нарушений функции нижних мочевыводящих путей у больных неврологического и неневрологического профилей.
3. Разработку и включение единого тематического образовательного цикла по диагностике и лечению нарушений мочеиспускания у больных с нейрогенными и ненейрогенными нарушениями функции нижних мочевыводящих путей в программу постдипломного образования.
4. Привлечение врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики к своевременному выявлению пациентов с различными нарушениями мочеиспускания (на основе принятых Российским обществом урологов шкалы IPSS и дневников мочеиспусканий) и обязательному направлению их к урологу с целью обеспечения назначения урологом патогенетического лечения выявленных нарушений мочеиспускания.
5. Привлечение врачей-терапевтов или врачей общей практики к контролю (также на основе принятых РОУ шкалы IPSS и дневников мочеиспусканий) за назначенным урологом медикаментозным лечением расстройств мочеиспускания (для своевременного повторного направления к урологу в случае отсутствия эффекта от назначенной терапии или при усугублении симптомов нижних мочевыводящих путей [СНМП] на фоне проводимой терапии), если пациент ранее консультирован урологом в медицинской организации 2-го или 3-го уровня в регионах, где ставка врача-уролога в медицинском учреждении 1-го уровня вакантна или она не предусмотрена по штатному расписанию.
6. Предложение внесения в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями мочеиспускания (стандарт «Непроизвольное мочеиспускание») обязательного выполнения комплексного уродинамического исследования больных с подозрением и подтверждением нейрогенной природы расстройств мочеиспускания, определение остаточной мочи, назначение ведения дневников мочеиспускания и заполнение шкалы IPSS, а больным недержанием мочи – обязательное назначение дневников мочеиспускания, заполнение шкалы IPSS, а также выполнение по выделенным показаниям комплексного уродинамического исследования (не только цистометрии, как это указано в нынешнем варианте стандарта).
7. Предложения о дополнении приказа МЗ № 907н о внесении оборудования по выполнению комплексного уродинамического исследования в стандарт оснащения урологического отделения (или лечебно-диагностического кабинета уролога) в медицинской организации 3-го уровня (в настоящее время аппарат для выполнения комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) входит в стандарт оснащения только урологического центра).
8. Для кодирования гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) по МКБ-10 рекомендуется использовать коды N31.0, N31.9.
9. Внесение уточнений в клинические рекомендации (КР), утвержденные МЗ России, в критерии качества оказания медицинской помощи больным различными нарушениями мочеиспускания по пунктам обязательности, приоритетности и кратности выполнения диагностических мероприятий, а также длительности консервативного лечения и времени проведения контроля за назначенным лечением. Оценка первичной эффективности терапии М-холиноблокаторами (М-ХБ) или β3-адреномиметиком (β3-АМ, агонист β3-адренорецепторов) должна проводиться через 4 нед., а оценка конечной эффективности – не ранее, чем через 12 нед. от ее начала.
10. Внесение в КР«Недержание мочи», «Нейрогенная дисфункциянижнихмочевыводящих путей» и«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» обязательной оценки риска возникновения когнитивных нарушений и других нежелательных явлений, связанных с антихолинергической нагрузкой, перед назначением М-ХБ (в комментариях возможна рекомендация к использованию калькулятора антихолинергической нагрузки ACB (Anticholinergic Сognitive Burden Scale, указанного в методических рекомендациях МЗ России “Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста”) или шкалы MoCA).
11. В соответствующих КР рекомендовать при наличии факторов риска, связанных с антихолинергической нагрузкой (пожилые или коморбидные пациенты, больные с подтвержденными когнитивными нарушениями или принимающие препараты, обладающие антихолинергической активностью), у больных с ненейрогенными нарушениями мочеиспускания начинать терапию с β3-АМ.
12. Внесение дополнений к ранее разработанным РОУ КР «Недержание мочи», «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей» и «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы»:
– При планировании терапии оценивать риск возникновения когнитивных нарушений и других нежелательных явлений, связанных с антихолинергической нагрузкой. Для оценки риска рекомендовано использование калькулятора антихолинергической нагрузки ACB (Anticholinergic Cognitive Burden Scale), указанного в методических рекомендациях МЗ России «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста);
– При наличии факторов риска, связанных с антихолинергической нагрузкой (пожилые или коморбидные пациенты, пациенты, принимающие препараты, обладающие холинолитической активностью), следует начинать терапию ненейрогенных СНМП с агониста β3-адренорецепторов (выбор лечения больных ГМП с точки зрения когнитивной безопасности определяется возрастом больных, их когнитивными способностями и антихолинергической нагрузкой проводимой и планирующейся терапии):
Нормальная когнитивная функция у больных <65 лет с ненейрогенными СНМП:
М-холиноблокатор или агонист β3-адренорецепторов в стандартной дозе;
Нормальная когнитивная функция у больных <65 лет с нейрогенными СНМП:
М-холиноблокатор в стандартной дозе.
Нормальная когнитивная функция у больных >65 лет с ненейрогенными СНМП:
• агонист β3-адренорецепторов в качестве начальной пероральной терапии, если нет противопоказаний;
• возможен прием М-холиноблокаторов с оптимальными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности, если нет противопоказаний.
Нормальная когнитивная функция у больных >65 лет с нейрогенными СНМП:
• возможен прием М-холиноблокаторов с оптимальными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности, если нет противопоказаний (в первую очередь троспия хлорида).
Группа риска (пациенты с неврологическими расстройствами, подверженные риску развития когнитивных нарушений, подозрение на легкие когнитивные нарушения):
• возможен прием М-холиноблокаторов с оптимальными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности, если нет противопоказаний (в первую очередь троспия хлорида);
• исключить М-холиноблокаторы c неудовлетворительными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности (оксибутинин);
• рассмотреть возможность альтернативных методов лечения ГМП (тибиальная нейромодуляция или ботулинотерапия).
Подтвержденные когнитивные нарушения или деменция у больных с ненейрогенными СНМП:
• агонист β3-адренорецепторов в качестве начальной пероральной терапии, если нет противопоказаний;
• исключить М-холиноблокаторы c неудовлетворительными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности (оксибутинин);
• учитывать общую антихолинергическую нагрузку, мониторинг когнитивных и функциональных изменений; использовать валидизированные опросники;
• рассмотреть возможность альтернативных методов лечения ГМП (тибиальная нейромодуляция или ботулинотерапия).
Для пациентов с повышенной антихолинергической нагрузкой рекомендовано назначение агониста β3-адренорецепторов в качестве начальной пероральной терапии или альтернативных методов лечения ГМП [тибиальная нейромодуляция или ботулинотерапия]).
Подтвержденные когнитивные нарушения или деменция у больных с нейрогенными СНМП:
• исключить М-холиноблокаторы c неудовлетворительными физико-химическими свойствами с точки зрения когнитивной безопасности (оксибутинин);
• учитывать общую антихолинергическую нагрузку, мониторинг когнитивных и функциональных изменений; использовать валидизированные опросники;
• рассмотреть возможность альтернативных методов лечения ГМП (тибиальная нейромодуляция или ботулинотерапия):
– При необходимости продолжения терапии ненейрогенного ГМП более 3 мес. при первично назначенном М-холиноблокаторе во избежание риска развития когнитивных нарушений возможен переход на агонист β3-адренорецепторов или альтернативные методы лечения ГМП (тибиальную нейромодуляцию или ботулинотерапию).
– Мужчинам с ненейрогенными СНМП средней или тяжелой степени тяжести с преобладанием симптомов наполнения в случае сохраняющихся симптомов накопления на фоне монотерапии α1-адренобокатором рекомендовать комбинированную терапию α1-адреноблокатором с β3-АМ или М-холиноблокатором. В случае наличия объема остаточной мочи (ООМ) более 100 мл, риска развития острой задержки мочи и рисков возникновения побочных эффектов, связанных с антихолинергической нагрузкой, предпочтение рекомендуется отдавать комбинации α1-адреноблокатора и β3-АМ.
ЧЛЕНЫ СОВЕТА:
Абоян Виталий Эдуардович – к.м.н., руководитель уродинамической службы МБУЗ КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону
Белоусов Игорь Иванович – д.м.н., профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону
Гаджиева Заида Камалудиновна – д.м.н., руководитель отдела анализа кадровой политики, образовательных программ и научных исследований НМИЦ по профилю «урология» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова« МЗ РФ (Сеченовский Университет), научный редактор журнала «Урология», заместитель исполнительного директора Российского общества урологов, Москва
Ефремов Николай Сергеевич – к.м.н., старший научный сотрудник кафедры урологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва Касян Геворг Рудикович – д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва
Коршунова Екатерина Сергеевна – к. м. н., доцент урологии ЦГМА, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
Кривобородов Григорий Георгиевич – д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, заведующий отделением урологии Российского геронтологического научно-клинического центра, председатель секции нейроурологии РОУ, Москва
Кузьмин Игорь Валентинович – д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый СПГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Медведев Владимир Леонидович – д.м.н., заместитель главного врача ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. профессора Очаповского» МЗ КК по урологии, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, профессор, руководитель уронефрологического центра, главный внештатный уролог и трансплантолог МЗ Краснодарского края, главный уролог Южного Федерального округа, заслуженный врач РФ, Краснодар
Ромих Виктория Валерьевна – к.м.н., заведующая отделом уродинамики и нейроурологии ФГБУ «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава, Москва
Салюков Роман Вячеславович – к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ФПК МИ РУДН., Москва
Шорников Павел Валентинович – к.м.н., ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
