Введение. Пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) является основным этапом перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), и в зависимости от полученного доступа часто зависит время операции и, соответственно, послеоперационное течение заболевания. При доступе к почке используется рентгенологический (Рг-ПНЛТ) или ультразвуковой контроль в комбинации с рентгеноскопией (УЗРг-ПНЛ), однако в последнее время активно обсуждается техника исключительно ультразвукового контроля (УЗ-ПНЛТ или X-Ray free), т.е. без применения рентгеновского излучения [1, 2]. Использование ультразвукового (УЗ) наведения при ПНЛТ легче для обучения пункции, снижает радиологическую нагрузку на пациента и хирурга [3]. Помимо этого применение УЗ-ПНЛТ может выполняться в положении на спине без ущерба для эффективности, а также в любом положении пациента в режиме реального времени [4,5], что немаловажно при комбинированном использовании ретроградного доступа. УЗ-ПНЛТ снижает общие затраты на процедуру примерно на 30%. Для достижения среднестатистических показателей продолжительности и эффективности ПНЛТ хирургическая бригада должна иметь опыт не менее 50 операций [6]. Для опытного эндоуролога, знакомого с классическим доступом под рентгенологическим контролем, кривая обучения для перехода на УЗ-навигацию составляет примерно 20 процедур [7]. Применение УЗ-наведения для пункции ЧЛС снижает риск непреднамеренного повреждения внутренних органов, при этом кривая обучения ниже, чем при использовании рентгенологического наведения [8]. Рентгеноскопия позволяет точно идентифицировать выбранную целевую чашечку для пункции, но она не позволяет проводить одновременную двухплоскостную рентгеноскопию в реальном времени, что затрудняет процесс получения точной пункции к нужной чашечке. Кроме того, важные прилегающие структуры, такие как плевра и кишечник, не визуализируются во время пункции, что создает риск случайного повреждения этих органов [9–11]. Доступ под контролем ультразвука во время ПНЛТ позволяет в реальном времени отслеживать в двух плоскостях путь иглы в нужную чашечку, избегая при этом случайных травм жизненно важных соседних органов [12]. По данным исследователей (X. Ding, 2020), применение УЗ-ПНЛТ представляет собой альтернативный метод Рг-ПНЛТ, обладает сопоставимыми данными по количеству осложнений и освобождению от камней «Stone-Free Rate» (SFR), но требует дальнейшего изучения [13]. Одной из проблем в отсутствие рентгенологического контроля считается дилатация нефростомического хода, что может вызывать различные осложнения, и применение рентгеноскопии на данном этапе обосновано безопасностью для пациента.
Цель: определить возможность выполнения минимально инвазивной перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛТ) под ультразвуковым контролем с использованием рентгена на этапе формирования нефростомического (рабочего) хода (УЗРг-ПНЛТ).
Материалы и методы. Ретроспективно оценены показатели 102 мини-ПНЛТ, выполненных одним хирургом за 2018–2019 гг. Первым этапом перед переводом пациента в положение на животе (Prone Position) была установка мочеточникового катетера Ch 5 в ипсилатеральный мочеточник, если была необходимость расширения ЧЛС. Вторым этапом производилась пункция ЧЛС с помощью иглы 18-gage Chiba Tip (Rocamed) и установка струны проводника (Rocamed, Rio Tracer). Мы использовали 3,5 MHz-конвексный абдоминальный датчик (Siemens Acuson X300, Германия) для определения локализации конкремента и анатомии чашечек. Третьим этапом приводилась дилатация нефростомического хода одноразовыми бужами Ch 6–14 (Teflex), затем бужем типа «OneStep» (Karl Storz). Для безопасного формирования рабочего канала на этапе бужирования применяли рентгеноскопию, а далее после установки операционного тубуса проводилась пиелоскопия с целью обнаружения конкремента. Четвертым этапом проводилась стандартная гольмиевая лазерная литотрипсия установкой Lumenis Pulse 100H (Israel) фиброволокном 550 микрон. После контрольной пиелоскопии пятым этапом проводилась установка нефростомы или мочечникового JJ-стента антеградно.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Statistica v. 10 (StatSoft), Microsoft Excel («Microsoft corp.», 2010). Высчитывали критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни. Для определения взаимосвязей был использован непараметрический критерий Спирмена. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Результаты. Общая когорта исследуемых пациентов составила 102 человека, при пункции ЧЛС которых использовалась УЗ или рентген-навигация. Средний возраст пациентов был 53,13±12,9, ИМТ – 29,3±6,5, женщин было 44,1%. Средний размер камня составлял 20,7±10,9 мм, 45,1% конкрементов были с левой стороны. Коралловидных камней было 15,7%, расширение ЧЛС наблюдалось у 18,6% (табл. 1).
Первую группу пациентов составили 32 (31,4%) пациента, у которых пункция ЧЛС и дилатация нефростомического хода осуществлялись под рентгенологическим контролем (Рг-ПНЛТ), во II группе у 70 (68,6%) пациентов пункция выполнялась под ультразвуковым контролем, а дилатация нефростомического хода с применением рентгенологического контроля (УЗРг-ПНЛТ). Возраст пациентов в группах (52,2±12,6 vs 53,6±13,2, р<0,05) и размеры конкрементов (20,6±8,9 vs 20,7±10,4, р=0,30) в обеих группах были сопоставимыми. Отмечалось незначительно меньшее снижение времени доступа к почке и общего времени операции (20,6±12,3 vs 19,2±13,5, p=0,27; 108,1±43,3 vs 106,9±53,2, p=0,25) во II группе (табл. 2).
Общие изменения в I и II группах: снижение уровня гематокрита составило 4,5%, количество гемотрансфузий – 3, послеоперационных осложнений – 9 (по шкале Clavien–Dindo не превышала 1–2 классов). В 87,2% случаев удалось добиться состояния SFR (stone free rate), а повторная процедура потребовалась в двух случаях (табл. 3).
Обсуждение. Применение рентгеноскопии остается основным методом визуализации на всех этапах ПНЛТ, обеспечивая четкое изображение чашечно-лоханочной системы [14, 15]. Однако достаточно долгая кривая обучения с целью определения группы задних чашечек, облучение пациента и персонала, неблагоприятное влияние на здоровье [16] служат ограничителем данного метода. Кроме того, использование контрастного вещества во время операции может «скрыть» конкременты при заполнении ЧЛС, создавая проблемы для эндоуролога во время пункции [17]. Использование УЗ-наведения улучшает визуализацию элементов полостной системы почки и способствует созданию оптимального доступа к камню, а также значительно снижает лучевую нагрузку на пациента и операционную бригаду [18]. Также УЗ позволяет уменьшать время работы, избегать осложнений, связанных с контрастированием, минимизировать риск повреждений близлежащих органов, а использование УЗИ в конце процедуры помогает визуализировать рентгеннегативные конкременты [19, 20]. Одним из несомненных преимуществ Рг-ПНЛТ является визуализация во время дилатации нефростомического хода. В нашем исследовании УЗ-навигация использовалась в большинстве случаев пункции ЧЛС. В случаях отсутствия гидронефроза после катетеризации мочеточника проводилось принудительное расширение ЧЛС для удобства визуализации лоханки. Одним из маневров, снижающих количество неудачных пункций при УЗ-ПНЛТ, является применение двухэтапного метода формирования рабочего хода [21]. Авторы предложили после пункции предполагаемой чашечки и установки тефлонового расширителя проводить через «Amlatz»-трубку жесткий уретероскоп и корректировать канал, при необходимости – под прямым углом. Мы не использовали данный метод, а пункции ЧЛС проводились в Prone position с применением рентгеноскопии только на этапе бужирования рабочего хода во второй группе, что позволило, с одной стороны, снизить время рентгеноскопии, с другой – безопасно сформировать рабочий ход, имея четкую визуализацию. Нам удалось добиться 100%-ной пункции почки во всех случаях и SFR при УЗРг-ПНЛТ в 88,6% случаев, что сопоставимо с результатами обычного Рг-ПНЛТ [22, 23]. Полное отсутствие конкрементов в мочевой системе снижает вероятность развития рецидивов [24], а «правильный» доступ к ЧЛС позволяет максимально снижать количество резидуальных фрагментов. ПНЛТ обычно выполняется в Prone position, но данная позиция имеет ряд недостатков, а именно трудности ее выполнения пациентами с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, аномалиями позвоночника [25]. Shu Wang et al. сообщили о выполнении успешных ПНЛТ 72 пациентам с деформацией позвоночника под УЗ-навигацией, в 27 случаях применялась нетрадиционная позиция (лежа на боку, на спине и в положении складного ножа). Таким образом, УЗ-навигация имеет свои уникальные преимущества при нестандартных положениях пациентов [26].
Заключение. ПНЛТ может выполняться эффективно и безопасно при использовании УЗ-навигации, что уменьшает количество пункций почки и снижает уровень осложнений. Однако у данной методики существуют и недостатки: удлинение времени пункции у пациентов с выраженным ожирением без гидронефроза. При увеличении опыта хирурга УЗРг-ПНЛТ уменьшается количество неудачных пункций почки и уменьшается время операции, а использование рентгеноскопии на этапе дилатации нефростомического хода предупреждает дополнительные травмы ЧЛС.
