Оперативные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) при неэффективности консервативной терапии на сегодняшний день являются стандартом лечения ДГПЖ [1]. Однако современные трансуретральные методики постепенно вытесняют открытые оперативные вмешательства, превосходя их по эффективности и безопасности, позволяя значительно снижать сроки госпитализации и социальной реабилитации пациентов [2]. Тем не менее трансуретральные вмешательства по сравнению с открытой операцией характеризуются увеличением частоты дизурии в послеоперационном периоде, что связывают с развитием рубцовых изменений в шейке мочевого пузыря [3].
Склероз шейки мочевого пузыря (СШМП) представляет собой процесс формирования рубца в области шейки мочевого пузыря [4]. В зависимости от техники операции и используемого вида энергии частота развития СШМП варьируется от 0 до 9,9% при первичном вмешательстве и увеличивается до 15% при повторной операции [5–8]. Распространенность СШМП после трансуретральной резекции простаты (ТУРП), по данным разных исследований, достигает 5% [9–11]. При сравнении частоты развития СШМП после моно- и биполярной ТУРП по результатам мета-анализа статистически значимых различий обнаружено не было [12]. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP) ассоциирована с развитием СШМП в 1–5% случаев [13, 14]. Энуклеация и вапоэнуклеация гиперплазии предстательной железы с использованием тулиевого лазера (ThuLEP и ThuVEP) сопряжены с возникновением СШМП менее чем в 4% наблюдений [15, 16]. Согласно результатам Christian Gilfrich et al. (2020), наибольшая частота повторных вмешательств по поводу рубцовых осложнений эндоурологических методов лечения ДГПЖ характерна для фотоселективной вапоризации (PVP) с использованием лазера Green Light, а частота развития СШМП при этом достигает 10% [17–19], что существенно превышает аналогичные показатели при других трансуретральных методиках [17]. При этом риски развития СШМП после HoLEP, ThuLEP и ТУРП остаются сопоставимыми [17].
Основные методы лечения СШМП, включающие трансуретральную инцизию или резекцию с использованием лазерной или электроэнергии, в большинстве случаев оказываются неэффективными и частота рецидивов СШМП достигает 50–80% [8]. Отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения СШМП делает эту проблему весьма актуальной и определяет необходимость поиска более эффективных методов, что невозможно без понимания патогенеза и факторов риска развития склеротического процесса в шейке мочевого пузыря.
Этиопатогенез и механизмы, приводящие к возникновению СШМП, до конца не понятны. На сегодняшний день наиболее приемлемой считается концепция полиэтиологичности данного заболевания [20]. По данным ряда исследований, наличие простатита, а также хронических инфекций мочевыводящих путей служат фактором риска развития СШМП после трансуретральных вмешательств на простате [10, 21–23]. В работе Huang Tao et al. (2016) установлено, что наличие бактерий в посеве мочи в течение 6 нед. после трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы является независимым предиктором развития рубцовых изменений уретры и шейки мочевого пузыря. Рубцовые изменения обнаружены у 32,2% пациентов с хроническими инфекциями, в то время как при стерильном посеве мочи распространенность стриктур и СШМП не превышала 6% [10]. Похожие данные получены A. Grechenkov et al. в 2018 г. Наличие хронического простатита в анамнезе признано независимым фактором риска формирования СШМП. Помимо этого у пациентов с наличием цистостомичекого дренажа или уретрального катетера на дооперационном этапе, которые, как известно, являются входными воротами для инфекций, отмечалась предрасположенность к развитию СШМП. Для 29,5% пациентов с предварительно дренированным мочевым пузырем после устранения инфравезикальной обструкции характерно развитие СШМП, в то время как для пациентов с самостоятельным мочеиспусканием данный показатель составлял 17,9% [21]. Полученные результаты были подтверждены в исследовании O. G. Doluoglu et al. (2012). Авторы отметили, что 29,8% пациентов с простатитом в анамнезе, прооперированных по поводу ДГПЖ, в дальнейшем потребовалось повторное оперативное вмешательство в связи с развитием рубцовых изменений в области шейки мочевого пузыря. В группе пациентов без сопутствующих воспалительных заболеваний необходимость повторной операции была значительно ниже и составила 8,6% [22]. Похожая тенденция наблюдалась в исследовании Anuj Deep Dangi et al. (2017). У пациентов с простатитом в анамнезе СШМП в послеоперационном периоде после ТУРП встречался в 5% случаев, в то время как в отсутствие простатита лишь в 2,8% случаев [24]. На основании полученных данных можно предположить, что процесс заживления ложа удаленной аденомы на фоне уже имеющегося воспаления характеризуется более обширным рубцеванием в связи с гиперактивацией рекрутированных фибробластов [25]. Процесс нормальной регенерации под действием инфицированной мочи при наличии сопутствующего воспаления резко замедляется, происходит образование грубой рубцовой ткани, повышающее таким образом риск развития СШМП [25].
Общепринятым фактором риска развития СШМП считается объем гиперплазии простаты, причем малый объем удаляемой ткани сопряжен с повышенной частотой СШМП после трансуретральных вмешательств [23, 26]. По данным Huang Tao et al. (2016), пороговым значением, ниже которого повышается риск развития СШМП после ТУРП, является объем предстательной железы, равный 46,2 см3 [10]. Относительно небольшой объем предстательной железы сопряжен с развитием СШМП и после гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты [13]. Похожие результаты получены в исследовании K. S. Kim et al. (2016). Для пациентов с объемом предстательной железы менее 40 см3, перенесших фотоселективную вапоризацию простаты по поводу ДГПЖ с использованием лазера GreenLight, СШМП являлся распространенным осложнением в послеоперационном периоде, чего не наблюдалось при ДГПЖ большего объема. После проведения детального анализа K. S. Kim et al. (2016) установили, что малый объем предстательной служит независимым фактором риска склеротических изменений в шейке мочевого пузыря [27].
В работе Ying-Huei Lee et al. (2005) показано, что профилактическая трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря может полностью предотвращать риск развития СШМП, если объем гиперплазии простаты превышает 30 см3.
У пациентов с массой резецированной ткани предстательной железы менее 30 см3 СШМП даже при проведении профилактической инцизии развивается в 7,7% случаев. После стандартной ТУРП СШМП при объеме ДГПЖ менее 30 см3 развивался в 19,3% случаев, что существенно превышало распространенность СШМП при объеме простаты более 50 см3 (3,8%). Исследование также показало, что у пациентов с ДГПЖ после цистолитотрипсии частота СШМП была значительно ниже, чем у пациентов без камней в мочевом пузыре (3,2 и 13,1% соответственно), однако причина такой взаимосвязи до конца непонятна [5]. Профилактическая роль трансуретральной инцизии при проведении ТУРП была доказана и позднее в исследованиях Zi-qiang Dong et al. (2007) [28] и Xin Li et al. (2013) [11]. Дополнительно было установлено, что параллельная с ТУРП резекция шейки мочевого пузыря в отличие от инцизии способна не только минимизировать, но и сводить к нулю рубцовые осложнения в послеоперационном периоде. Подобные различия связывали как с удалением гиперплазии предстательной железы, так и с последующей резекцией измененных под действием провоцирующих факторов участков шейки мочевого пузыря, чего не происходило во время инцизии шейки [28].
Считается, что при небольшом объеме простаты пролиферация эпителиальных клеток как причина ирритативных и обструктивных расстройств уходит на второй план. Ведущее место в патогенезе СНМП в такой ситуации принадлежит фиброзу и нарушению сократимости гладкомышечных волокон в области шейки мочевого пузыря на дооперационном этапе, которые еще более усугубляются при наличии сопутствующего воспаления в предстательной железе. В такой ситуации шейка мочевого пузыря более восприимчива к травме, что приводит к формированию гипертрофического рубца из-за чрезмерного нагревания и термического повреждения ткани [29]. В связи с этим энуклеация предстательной железы с точки зрения безо-пасности является более подходящим методом лечения ДГПЖ, так как в отличие от резекции [30] и вапоризации [31] позволяет энуклеировать аденоматозную ткань с меньшим термическим повреждением шейки мочевого пузыря. Так, по данным работы Qian Sun et al. (2019). СШМП после тулиевой лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы развивался у 1,8% пациентов, в то время как при резекции СШМП встречался значительно чаще и развивался в 13,6% наблюдений [30].
Дополнительным фактором риска развития СШМП является травма шейки мочевого пузыря во время оперативного вмешательства [10, 23]. Это связывают в первую очередь с возможностью затекания мочи в образовавшуюся под эпителиальным пластом полость с последующим воспалением и формированием рубца. По данным Huang Tao et al. (2016), для 14,58% пациентов с повреждением области шейки во время ТУРП в послеоперационном периоде были характерны рубцовые осложнения, в то время как при интактной шейке процент СШМП и стриктур был существенно ниже и составлял 6,7% [10]. Было отмечено, что фактором, способствующим повреждению слизистой оболочки при трансуретральных вмешательствах на простате, является использование инструментов бóльшего диаметра, что было подтверждено в исследовании A. Grechenkov et al. (2018) [21]. Для 72% пациентов с используемым во время операции диаметром резектоскопа 27 F в послеоперационном периоде было характерно развитие рубцовых осложнений, в то время как при использовании резектоскопов 24 F и 26 F число пациентов с СШМП не превышало 25%. Многофакторный регрессионный анализ показал, что применение резектоскопа размером 27 F является значимым фактором риска рубцовых осложнений в области шейки мочевого пузыря после ТУРП [21]. Похожие данные были получены Kim H Thai et al. в 2020 г. для HoLEP. У 2,4% пациентов, прооперированных с использованием резектоскопа 28 F, наблюдалось развитие СШМП, в то время как ни у одного пациента второй группы (использование резектоскопа 26 F) подобных осложнений в послеоперационном периоде не было [32].
Функциональная роль сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений в развитии СШМП после трансуретральных вмешательств остается не до конца понятной. Известно, что наличие данных факторов коморбидности сопряжено с недостаточным кровоснабжением органов, имеющим системный характер. Логично предположить, что возникающая при этом хроническая ишемия мочевого пузыря вызывает активацию профибротических агентов уже на дооперационном этапе, тем самым способствуя формированию рубца после операции. Хорошая доказательная база, подтверждающая данную теорию, опирается в основном на результаты, полученные после радикальной простатэктомии. По данным исследования CaPSURE, включившего более 6000 пациентов, ожирение и возраст были признаны факторами риска рубцовых изменений везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы [33]. Похожие результаты получены в работе Sandhu et al. (2011). Было показано, что возраст, ожирение, индекс коморбидности Чарлсона являются значимыми предикторами стриктуры везикоуретрального анастомоза для пациентов после радикальной простатэктомии [34]. По результатам другого исследования, проведенного P. G. Borboroglu et al. (2000), у курящих пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, СД риск развития стриктур везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии существенно повышался, а вышеназванные факторы коморбидности по данным регрессионного анализа были признаны независимым фактором риска склеротических осложнений операции [35].
Несмотря на хорошую доказательную базу, описывающую этиопатогенез склеротичеких осложнений в области шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии, аналогичные данные для СШМП после трансуретральных вмешательств существенно ограничены. Согласно исследованию A. Grechenkov et al. (2018), наличие СД 2 типа (СД2) было характерно для 24,6% пациентов с СШМП после ТУРП, в то время как пациенты без СШМП страдали от нарушений углеводного обмена лишь в 9,4% случаев. Распространенность артериальной гипертензии в контрольной и исследуемой группах существенно не различалась [21]. Рецидиву СШМП после трансуретральной инцизии, по результатам работы Daniel Ramirez et al. (2013), способствовали курение с индексом пачка/лет более 10, а также 2 и более трансуретральных вмешательств по поводу СШМП [36]. Таким образом, многие исследователи полагают, что возраст, ожирение, курение, СД, сердечно-сосудистые заболевания служат фактором риска СШМП после эндоурологических вмешательств [37–39], однако дальнейшие работы в данном направлении все еще актуальны.
Таким образом, на сегодняшний день СШМП считается многофакторным и полиэтиологичным заболеванием. В качестве основополагающих факторов риска СШМП после эндоурологических вмешательств признаны наличие простатита и мочевых инфекций на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде, малый объем ДГПЖ, травматизация шейки мочевого пузыря, в том числе при использовании инструментов большего диаметра.
В качестве дополнительных факторов риска рассматриваются возраст пациентов, сердечно-сосудистые заболевания, СД2, ожирение, длительный анамнез курения. Детальное изучение факторов риска СШМП позволит в дальнейшем минимизировать частоту развития склеротических осложнений после трансуретральных вмешательств, тем самым улучшив функциональные результаты.
