Первичная меланома довольно редко локализуется в мочеполовой системе – менее 1% [1]. При поиске литературы в PubMed нами найдено только пять упоминаний о первичной меланоме почки [2–6]. При этом почки довольно часто поражаются метастазами меланомы в виде множественных кортикальных метастазов [7], в то время как почечные лоханки вторично поражаются при меланоме задней поверхности тела [8].
Представляем вашему вниманию редкое клиническое наблюдение первичной меланомы почечной лоханки.
Клиническое наблюдение: Пациент Р., мужчина 47 лет, в январе 2021 г. обратился в Европейский медицинский центр с жалобами на появление крови в моче. История заболевания: кровь в моче отмечает с декабря 2020 г., по месту жительства выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): выявлена опухоль лоханки слева. Курил раньше по 2 пачки в день, в настоящее время не курит более 15 лет. Рост: 185 см, Вес: 90 кг, индекс массы тела (ИМТ): 26,3. Семейный анамнез без особенностей. Проведено обследование, стандартное для пациентов с подозрением на опухоль лоханки. МСКТ-картина: лоханка левой почки выполнена тканным образованием, вовлекшим нижнюю группу чашечек. Основной узел в лоханке приблизительным размером 24х30 мм с кальцинацией по периферии. В выделительную фазу прослеживается дефект контрастирования в лоханке правой почки с неровными бугристыми контурами, соответствующий опухолевому узлу; нижняя группа чашечек не контрастируется. Нативная плотность опухолевого узла около 42 HU (Hounsfield Unit, единиц Хаунсфилда), в артериальную фазу до 67 HU. Парапельвикальная клетчатка слева умеренно уплотнена. Прослеживается четко отграниченная зона гипоперфузии паренхимы нижнего полюса левой почки, на остальном протяжении контрастирование обычное. Мочеточник без особенностей (рис. 1).
Пациенту выполнена МСКТ органов грудной клетки: легкие без инфильтративных изменений. В S10 левого легкого определяется единичный округлый очаг диаметром до 5 мм. В наддиафрагмальном отделе S10 правого легкого определяется неспецифическое единичное очаговое уплотнение размером 2 мм (рис. 2). Согласно принятому алгоритму обследования пациентов с уротелиальным раком, выполнена фиброцистоскопия. Описание: после обезболивания и любрикации уретры катеджелем в наружное отверстие уретры свободно введен гибкий уретроцистоскоп диаметром 16 Fr. Ладьевиная ямка не изменена. Слизистая висячего и бульбозного отделов уретры белесая, сосудистый рисунок в норме. Мембранозный отдел уретры выглядит типично, слизистая гиперемирована, наружный сфинктер в тонусе. Уретроцистоскоп свободно проведен в простатический отдел уретры. Семенной бугорок бледно-розовый, не изменен. Уретроцистоскоп свободно проведен в мочевой пузырь. В мочевом пузыре небольшие сгустки, активного кровотечения из устьев мочеточников нет, устья в типичном месте, треугольник Льето не изменен. Слизистая мочевого пузыря бледно-желтая, имеется незначительная трабекулярность его стенки. Заключение: новообразований и инородных тел в мочевом пузыре не выявлено. Ситуация расценена как уротелиальный рак лоханки левой почки с метастазом в легкое cT3NxM1. Проведен междисциплинарный онкологический консилиум, определена тактика лечения: проведение симультантной нефроуретерэктомии слева, парааортальной лимфаденэктомии и резекции нижней доли левого легкого. В январе 2021 г. пациенту выполнено симультантное хирургическое лечение в объеме лапароскопической нефроуретерэктомии слева, параортальной лимфаденэктомии и торакоскопической атипичной резекции нижней доли левого легкого. Операции прошли без технических сложностей, общее время составило 230 мин, кровопотеря – 200 мл. Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Описание макропрепарата: на разрезе почки (в 20,5 см от края резекции мочеточника) лоханка расширена до 3,5 см в диаметре, полностью заполнена опухолевым образованием желтого цвета размером 3,0х2,5х3,2 см (рис. 3).
Описание микропрепарата: опухолевое образование представлено первичной злокачественной пигментной меланомой лоханки левой почки с прорастанием всей толщины стенки лоханки, поражением жировой клетчатки ворот и начальным врастанием в паренхиму почки. Выраженный раковый лимфангиит. Периневральный и периваскулярный рост опухоли.
Массивные очаги некроза опухоли. Хирургические края интактны. Фрагменты жировой клетчатки с 17 лимфатическими узлами – опухолевого роста нет. При иммуногистохимическом (ИГХ)-исследовании опухолевые клетки GATA3-, Pan-CK-, MelanА+, vimen[n+, S-100+. В 17 выявленных парааортальных лимфоузлах опухолевого роста нет. Заключение: злокачественная пигментная меланома лоханки левой почки TNM: pТ3 pN0. (рис. 4, 5).
При микроскопическом исследовании резецированного с метастазом участка левого легкого – фрагменты субплевральной паренхимы легкого с образованием, представленным солидными разрастаниями опухолевых клеток с овальными и неправильной формы пузырьковидными крупными ядрами, мелкими и крупными ядрышками, обильной эозинофильной цитоплазмой. Часть клеток содержит обильный бурый пигмент в цитоплазме. Опухолевые клетки инфильтрируют альвеолы. Множественные митозы в клетках, в том числе патологические. Очаги некроза опухолевой ткани. Очаги врастания в плевру. Хирургические края интактны. Заключение: выявленная гистологическая картина характерна для субплеврального метастаза пигментной эпителиоидной меланомы в нижнюю долю левого легкого (рис. 6, 7).
Пациент находится под наблюдением 18 мес. По назначению клинического онколога получал ингибиторы протеинкиназы: дабрафениб 300 и траметиниб 2 мг ежедневно 3 мес. После прекращения приема на контрольном обследовании в июле 2021 г. выявлено два метастаза головного мозга, проведена радиохирургия. В настоящий момент получает дабрафениб 300 и траметиниб 2 мг постоянно. На контрольном обследовании в июне 2022 г. данных за прогрессирование заболевания нет. Пациент ведет активную жизнь, работает, занимается спортом.
Нами проанализированы опубликованные в PubMed случаи выявления первичной меланомы лоханки. Первая публикация клинического наблюдения первичной меланомы почечной лоханки у мужчины 37 лет, обратившегося с жалобами на боль в поясничной области и макрогематурию, представлена B. L. Fraiser [3] в 1988 г. При первичном обследовании у пациента выявлена опухоль лоханки справа, отдаленные метастазы отсутствовали. Пациенту проведена нефроуретерэктомия, после операции больной получал БЦЖ и аллогенную вакцину от меланомы, проводилась адьювантная иммунотерапия. Через год после лечения рецидив в области хирургического разреза. Проведено широкое иссечение зоны рецидива. Дальнейшее наблюдение в течение 22 мес. – без рецидива. В 1997 г. K. Tajima [4] опубликовал клиническое наблюдение 74-летней японки, обратившейся с дизурией. При обследовании выявлена опухоль почечной лоханки справа также без отдаленных метастазов. Была выполнена радикальная нефрэктомия справа. После операции пациентка получала интерферон-альфу в течение 1 мес. Иммунотерапия была прекращена в связи с выраженными побочными реакциями. Период наблюдения за больной – 25 мес., без рецидива. В 2002 г. Y. Bayazit [5] впервые опубликовал клиническое наблюдение местнораспространенной меланомы лоханки у 37-летнего мужчины, который обратился по поводу тупой боли в поясничной области справа. Проведена радикальная нефрадреналэктомия справа, забрюшинная лимфаденэктомия. После операции пациент получал интерферональфу и фотемустин. Через 1 год выявлено прогрессирование онкозаболевания (местный рецидив и метастазы в печень и легкие). Больной умер от дыхательной недостаточности. В 2011 г. C. Tasdemir [2] опубликовал клиническое наблюдение 67-летнего мужчины, обратившегося с болью в поясничной области справа и микрогематурией. Была выполнена радикальная нефрэктомия справа, пациент получал интерферон-альфу в течение 1 мес., терапия была прервана в связи с выраженными побочными эффектами. Данных о дальнейшем наблюдении авторы не приводят. G. Liapsis [6] сообщил о клиническом наблюдении 35-летнего мужчины, который обратился по поводу гематурии. При обследовании у пациента диагностирована опухоль лоханки справа и образование, подозрительное на метастаз, в 7-м сегменте правой доли печени. Была выполнена одномоментная нефрэктомия и биопсия подозрительного очага печени. Метастатическое поражение печени было подтверждено. Пациент получал химиотерапию (без уточнения), через 6 мес. при контрольной КТ выявлен метастаз в селезенке. Дальнейшая судьба пациента неизвестна.
Таким образом, обобщив все опубликованные сведения, можно заключить, что превалирующими симптомами заболевания являются гематурия и боль в поясничной области на стороне поражения. Эти симптомы неспецифичны и служат самым частым проявлением всех болезней почек. Ни один из пациентов не имел в анамнезе меланому кожи или слизистых оболочек. Происхождение меланомы лоханки остается неясным, поскольку в почке отсутствуют меланоциты [9]. J. D. Birkhoff [10] предположил, что, возможно, в патогенезе меланомы лоханки имеет место миграция предшественников меланоцитов из нервного гребня.
Представленное наблюдение редкой опухоли почечной лоханки ставит вопрос о возможности включения первичной меланомы лоханки в список заболеваний для дифференциальной диагностики уротелиального рака верхних мочевыводящих путей.
