Мочекаменная болезнь остается едва ли не самой частой причиной обращения к урологу как мужчин, так и женщин [1]. С другой стороны, сóлидные новообразования почки, будучи зло- или доброкачественными, – одни из наиболее распространенных, составляя не менее 5% от всех опухолей [2]. И в отечественных, и в зарубежных клинических рекомендациях подробно разобраны современные представления об этиологии и патогенезе, алгоритмах лечения как камней, так и опухолей почки [3, 4]. Вот только в разных главах. Для пациента с почечнокаменной болезнью это один вариант, для пациента с другим заболеванием – иной. Как поступить с больным, у которого в почке и опухоль, и коралловидный камень? В поисках ответа на этот вопрос предпринята попытка найти в базе данных PubMed по ключевым словам staghorn stone, renal tumor, RCC-публикации по данной тематике, не увенчавшаяся успехом. После отказа от «коралловидных» ограничений удалось обнаружить лишь несколько статей. Такой информационный дефицит, видимо, обусловлен чрезвычайной редкостью обсуждаемого дуэта, а сообщений, посвященных оценке частоты подобного сочетания, найти не удалось.
До сентября 1990 г. в англоязычной литературе описано всего семь наблюдений, в которых во время открытой операции по поводу крупного камня почки случайно обнаруживалась опухоль ее паренхимы, и нефрэктомия тогда была единственным методом лечения [5]. По мере развития и совершенствования лучевых методов диагностики подобные казусы канули в Лету, ведь компьютерная томография позволяет верифицировать все до операции, но количество таких синхронных случаев значимо не выросло. Более того, технологический прорыв последней четверти века предоставил широкий ассортимент средств борьбы как с одним, так и с другим недугом, позволив при этом сохранить почку: перкутанные и ретроградные фиброволоконные лазерные технологии наряду с лапароскопической резекцией обеспечивают не только минимальную инвазивность, но и возможность сохранения органа. Тем не менее до сих пор нет четкой стратегии ведения таких больных: оперировать поэтапно или симультанно? Если поэтапно, то от чего избавляться в первую очередь: от камня или от опухоли? Удалять камень чрескожно или ретроградно? Если оперировать одномоментно, то как: выполнять все лапароскопически или использовать комбинированный доступ? Особенно остро эти вопросы встают, когда дело касается коралловидных камней.
По данным Ю. Г. Аляева и соавт. [6], вне зависимости от размера камни имеются у 11 из 100 больных раком почки, причем в 5,6% случаев это односторонняя комбинация.
В исследовании A. Baccala et al. [7] этот показатель составил 2,7%. Как бы то ни было, и в том, и в другом исследовании учитывались все выявленные конкременты, но лишь немногие из них требовали лечения. Так, в работе [7] представлено такое распределение: из 548 пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции по поводу опухоли, камни в той же почке имели 15 человек. Девятерым из них, т.е. более чем в половине случаев, после оценки размера конкремента, его положения и в отсутствие нарушений уродинамики было рекомендовано динамическое наблюдение. Из оставшихся шестерых пациентов двое страдали вторичными камнями на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, им выполнялись и резекция, и пиелопластика с литоэкстракцией сразу. В остальных случаях конкременты удаляли иным способом. Одному больному перкутанная нефролитолапаксия проведена за 4 нед. до, второму – спустя 4 мес. после резекции. Третьему пациенту по прошествии 6 нед. после операции проведена дистанционная литотрипсия. История четвертого пациента стоит отдельного упоминания. В отношении него была предпринята попытка гибридной операции: во время лапароскопической резекции почки через один из рабочих троакаров в брюшную полость проведен фиброцистоскоп, которым сквозь рассеченную лоханку попытались извлечь полуторасантиметровый камень. Последний мигрировал в нижнюю чашку, где и был оставлен. Подводя итоги, авторы акцентировали внимание на том, что лечебная тактика в таких ситуациях не определена и требует индивидуального подхода. Неудачный опыт симультанной пиелолитоэкстракции подтолкнул их к мысли о необходимости разведения пособий во времени: сначала – опухоль, потом – камень. Для профилактики потенциальных ретенционно-обструктивных проблем на фоне возможной миграции конкремента исследователи рекомендовали превентивное внутреннее стентирование. Единственная ситуация, в которой должна быть рассмотрена возможность проведения сочетанного одномоментного вмешательства, – потребность в коррекции пиелоуретерального перехода [7].
Коллектив урологической клиники Сеченовского Университета, располагая колоссальным опытом лечения и мочекаменной болезни, и опухолей почки, за 10 лет наблюдал всего 14 пациентов с сочетанием этих двух заболеваний. Одномоментное вмешательство выполнено в половине случаев, причем дважды это была нефрэктомия. Резекция почки с одномоментным удалением камня проведена четырем пациента, двоим – лапароскопически, причем одному исполнена пиелолитотомия, другому – каликолитотомия. Единственный больной с коралловидным нефролитиазом был оперирован этапно: сначала проведена перкутанная нефролитотрипсия, а через 4 нед. – лапароскопическая резекция. Всем остальным в первую очередь удаляли опухоль, а для профилактики обструктивных осложнений прибегали к заблаговременному стентированию. Один пациента был избавлен от камня посредством литолиза [8, 9].
Первое сообщение о робот-ассистированной резекции с пиелолитотомией появилось в 2016 г. H. Andrade et al. [10] описали историю женщины, страдавшей ишемической болезнью сердца, гипертонией, астмой, ожирением и коралловидным нефролитиазом. Приступ почечной колики послужил причиной обращения к врачу. При обследовании верифицировано унилатеральное сочетание камня и опухоли верхнего полюса левой почки, что стало показанием к оперативному лечению. Доступ в забрюшинное пространство осуществлен стандартно посредством широкой мобилизации нисходящей кишки. Выделены ворота почки. Первым этапом выполнена задняя пиелолитотомия. Установлен внутренний стент, лоханка ушита, после чего иссечена и опухоль. Продолжительность вмешательства составила 240 мин, кровопотеря – 150 мл. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений (несмотря на серьезный коморбидный фон) и возможность избавиться от двух проблем за одно вмешательство оставили у авторов самое благоприятное впечатление. Спустя 2 года J. Kaouk прооперировал еще одного пациента: сóлидное образование верхнего сегмента R.E.N.A.L. 8a и камень лоханки левой почки были удалены одновременно. Отличиями от ранее выполненной операции были использование не задней, а передней пиелотомии и продолжительность операции, которая составила 180 мин. При этом заключение статьи содержало следующее предупреждение: «Мы подчеркиваем, что объединение двух процедур увеличивает вероятность технических проблем и осложнений, связанных с обструкцией мочеточника сгустком или фрагментом камня, что может привести к инфицированию или мочевым затекам» [11].
Предостережение J. Kaouk было услышано, но не остановило A. Antonelli и его коллег, когда они столкнулись с совершенно эксклюзивной ситуацией: комбинация опухоли и билатерального нефролитиаза при тазовой дистопии. Это короткое сообщение было опубликовано в разделе «Show me how» («Покажи мне как») журнала «Urology» и достойно пересказа целиком. Ниже приведен дословный перевод статьи.
«Мужчина 44 лет обратился в клинику с жалобами на боли в пояснице. При компьютерной томографии обнаружены билатеральная тазовая почечная дистопия, двусторонние лоханочные камни размером 12 и 17 мм и образование 34×27 мм нижнего сегмента правой почки. Определены показания к робот-ассистированному вмешательству. Положение пациента на операционном столе – Тренделенбург; расстановка троакаров соответствовала трафарету трансперитонеальной радикальной простатэктомии. Первым этапом осуществлена резекция опухоли правой почки без ишемии, после чего выполнена стандартная пиелолитотомия. Для сокращения объема мобилизации брюшины, покрывавшей левую почку, прибегли к интраоперационному ультразвуковому сканированию, верифицировавшему точное положение камня. Последний извлечен через линейный разрез лоханки трансмезентериально. Принимая во внимание прецизионность и герметичность швов, от установки внутренних стентов отказались. Малый таз дренировали трубкой, проведенной через рану одного из троакаров. Консольное время – 190 мин. Кровопотеря – 50 мл. Осложнений не было. На 2-е сутки удален дренаж, на 4-е больной выписан. Морфологически верифицирована светлоклеточная карцинома G2; край резекции чист. Определен и солевой состав конкрементов – оксалат кальция» [12].
В рамках национального конгресса урологов Индии, V. Prakash и V. Kumar представили свое клиническое наблюдение лапароскопически ассистированной перкутанной нефролитотрипсии, выполненной во время резекции.
У пациента имелись опухоль среднего сегмента и крупный камень нижней группы чашечек левой почки. Этап чрескожного вмешательства контролировали лапароскопически со стороны брюшной полости [13].
Дальше всех в такой хирургической комбинаторике пошли китайские урологи университета Шандонга. Кстати, это единственное из доступных исследований, в котором группа наблюдения превысила два десятка больных.
С октября 2010 по июль 2014 г. они прооперировали 17 мужчин и 8 женщин в связи с «гомолатеральными болезнями почек». Этим термином авторы обозначили наличие камня и опухоли в одной почке. Левостороннее поражение встречалось реже – только в 6 случаях. Средние размеры опухоли и камня составили 1,3 и 2,6 см соответственно. Все операции выполнены симультанно, но крайне необычно. Шаг первый – перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым контролем пунктировали полостную систему так, чтобы в проекцию формируемого рабочего канала не попала опухоль. Техника чрескожного вмешательства ничем не отличалась от стандартной, а особенности начинались после его завершения. Так, после удаления камня и внутреннего стентирования устанавливали нефростомический дренаж, который пережимали на 10 мин с целью гемостаза, а затем извлекали. Кожную пункционную рану расширяли до 3 см. Разведя поясничные мышцы, в забрюшинном пространстве формировали полость так, как это принято для ретроперитонеоскопических операций. Этап резекции выполняли забрюшинно и через монопорт.
В качестве последнего использовали импровизированную самодельную конструкцию из хирургической латексной перчатки и колец крышек от пластиковых бутылок. Оставив за скобками изобретательность коллег, их результаты впечатлили. При средних продолжительности операции и кровопотере 128 мин и 130 мл соответственно интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Время тепловой ишемии составило 23,8±9,5 мин. Все опухоли удалены без положительных хирургических краев, а показатель степени элиминации камней достиг 91,3%. Лишь у двоих пациентов обнаружились резидуальные фрагменты, удаленные фиброуретероскопом ретроградно. Длительность стационарного пребывания не превысила 7 дней. Морфология образований – почечно-клеточный рак во всех 23 случаях. При наблюдении за больными в течение 26 мес. ни опухолевого прогрессирования, ни рецидива камнеобразования не выявлено [14]. К сожалению, авторы не уточнили, ушивали они пункционную рану паренхимы во время второго акта комбинированной операции или нет. Не описали того, как она выглядела и всегда ли кровоточила. Выбор монопортового исполнения резекции исследователи объяснили наименьшей травматичностью и малыми размерами опухолей в серии. Однако отдельно упомянули, что часть новообразований локализовалась в таких местах, в которых для иссечения оных потребовались полная мобилизация и разворот почки. Значит, по крайней мере в этих ситуациях лоханка точно была доступна хирургическому маневру. В связи с этим невольно возникает мысль о возможности удаления камня посредством пиелолитотомии, не прибегая к перкутанной травме, сопряженной с дополнительными рисками осложнений. Однако этот вариант в статье не обсуждался в принципе.
Анализ доступной литературы продемонстрировал, что ипсилатеральные коралловидный нефролитиаз и опухоль почки представляют собой чрезвычайно редкую комбинацию. Единичные публикации носят описательный характер клинических наблюдений, где способ лечения подобных больных ограничен рамками возможностей и компетенции хирурга или клиники. Несмотря на отдельные сообщения о благоприятных исходах сочетанных вмешательств, эффективность одномоментной лапароскопической резекции и пиелолитотомии не изучена, а техника вмешательства, тактика и критерии выбора этого способа не определены. Хирургическое лечение и коралловидных камней, и новообразований почки по отдельности сопряжено с массой проблем и нерешенных вопросов, а в случае развития этих двух заболеваний в одном органе их количество лишь растет.
