В патогенезе лоханочно-почечных рефлюксов большую роль играют не только факторы местного значения (повышенное внутрилоханочное давление или морфологические изменения в чашечно-сосочковом сегменте верхних мочевыводящих путей), но и нарушение крово- и лимфообращения в почке, уродинамики верхних мочевыводящих путей. Обструкция любого участка верхних мочевыводящих путей ведет к повышению давления в чашечно-лоханочной системе. Резорбция мочи уротелием начинается весьма быстро при наличии повышенного давления в мочевыводящих путях. Растяжение лоханки ведет к возникновению форникальной реабсорбции. Происходит одновременное нарастание внутрилоханочного давления и давления в канальцевой системе почки, ослабевает и затем полностью прекращается форникальная реабсорбция. При дальнейшем повышении внутрилоханочного давления возникают разрыв форникса и рефлюкс.
Известно, что существует два разных вида лоханочно-почечных рефлюксов – форникальный и тубулярный.
К форникальным относятся пиело-синусный, пиело-периваскулярный, пиело-лимфатический, пиело-венозный, пиело-интерстициальный, пиело-субкапсулярный и пиело-ретроперитонеальный рефлюксы. Тубулярные рефлюксы могут быть ограничены мозговым слоем почки, захватывать мозговое и корковое вещество, быть тубуло-лимфатическими и тубуло-венозными. Форникальные и тубулярные рефрюксы могут иметь место одновременно.
Все основополагающие знания о лоханочно-почечных рефлюксах и их клиническом значении представлены в известной монографии А. Я. Пытеля [1]. В последние годы в связи с активным внедрением в клиническую практику эндоурологических операций на верхних мочевыводящих путях, в частности ретроградной интраренальной хирургии, тема лоханочно-почечных рефлюксов приобрела новую актуальность [2, 3].
Мы столкнулись с вариантом рефлюкса из чашечно-лоханочной системы в перипельвикальные кисты, описания которого не встречали ранее в литературе.
Клиническое наблюдение. Пациентка Р. 73 лет госпитализирована в клинику в феврале 2023 г. по неотложным показаниям с жалобами на боль в поясничной области слева до 6–7 баллов по визуально-аналоговой шкале, периодически возникающее повышение температуры тела до 38 градусов.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает раком правой молочной железы, с 2018 г. прогрессирование: появление метастатических очагов в костях, забрюшинных лимфоузлах. В 2018–2020 гг. появление метастазов в печени, в 2022 г. – метастатических очагов в левой вертлужной впадине, в верхней трети и головке правой бедренной кости.
Жалобы отметила за 2–3 дня до поступления. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты с временным положительным эффектом.
По данным осмотра: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное. Температура тела – 37,9ОС. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул со склонностью к запорам. Почки не пальпируются, области их безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный справа, слева – положительный. Мочевой пузырь над лоном не определяется. Дизурии нет.
При обследовании: по данным УЗИ, имеет место ретенция верхних мочевыводящих путей слева (рис. 1) на фоне кист почечного синуса (рис. 2), которые определялись у пациентки и ранее. Лабораторно: клинический анализ крови: эритроциты – 3,62 10*6/мкл; микроциты – 1,7%; макроциты ↑ 7,4%; В гемоглобин – 11,00 г/дл; гематокрит – 35,00 %; средний объем эритроцита – 96,70 фл; среднее содержание Hb в эритроците – 30,40 пг; средняя концентрация Hb в 1 эритроците ↓ 31,40 г/дл; RDW ↑ 16,4 %; анизоцитоз умеренно; С лейкоциты – 7,29 10*3/мкл; Незрелые гранулоциты – 0,10%; сегментоядерные нейтрофилы – 75,90%; эозинофилы ↓ 0,40%; базофилы – 0,70%; моноциты ↑ 15,10%; лимфоциты ↓ 7,8%; незрелые гранулоциты – 0,01 10^3/мкл; сегментоядерные нейтрофилы – 5,53 10^3/мкл; эозинофилы ↓ 0,03 10^3/мкл; базофилы – 0,05 10*3/мкл; моноциты ↑ 1,10 10^3/мкл; лимфоциты ↓ 0,57 10*3/мкл; D тромбоциты – 189 10*3/мкл.
В биохимическом анализе крови: натрий – 139,20 ммоль/л; калий – 4,00 ммоль/л; хлориды – 103,00 ммоль/л; креатинин – 57,00 ммоль/л; С-реактивный белок – 94,46 мг/л.
Анализ мочи (без микроскопии осадка): цвет красный, прозрачность мутная, глюкоза отсутствует, билирубин отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, удельный вес – 1,020, эритроциты – в значительном количестве, реакция (pH) – 6,0, белок – 100 мг/дл, уробилиноген – 0,2 мг/дл, нитриты отсутствуют, лейкоциты – в незначительном числе.
По результатам бактериологического исследования (посева) мочи: рост аэробных и факультативно анаэробных бактерий отсутствует.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием (компьютерный томограф Siemens Somatom Perspective, контрастный препарат Омнипак 350), в том числе в отсроченную фазу (рис. 3–5). По данным исследования почки обычной формы, структуры и положения.
В паренхиме обеих почек определяются единичные простые кисты размером 9х8 мм (Bosniak 1). В обеих почках определяются кисты почечного синуса, при этом утолщение и контрастирование стенок расширенной чашечно-лоханочной системы, а также утолщение и контрастирование стенок верхней трети левого мочеточника. Прослеживается замедленное контрастирование паренхимы левой почки по сравнению с контралатеральной стороной (рис. 4). На 15-й минуте сканирования после введения контрастного препарата контрастированы расширенные чашечки и частично лоханка слева (рис. 5, стрелки).
При дополнительном сканировании через 1 ч после введения контрастного препарата контрастирована расширенная чашечно-лоханочная система слева, отмечается появление контрастного вещества за ее пределами (рис. 6, стрелки). Причина обструкции левого мочеточника – сдавление метастазом опухоли в нижней его трети (рис. 7, стрелка).
С целью ликвидации боли, предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений и потери функции левой почки пациентка была госпитализирована для оперативного лечения в объеме стентирования верхних мочевыводящих путей слева. Интраоперационно обращено внимание на ограниченные овальной формы с четкими ровными контурами различного размера скопления контрастного вещества вокруг чашечно-лоханочной системы (рис. 8). При ретроспективном анализе результатов компьютерной томографии стало понятно, что произошло контрастирование кист почечного синуса.
Обнаруженный нами необычный вид лоханочно-почечного рефлюкса в кисты почечного синуса, наиболее вероятно, является вариантом пелолимфатического рефлюкса и дополнительно подтверждает лимфатическое происхождение множественных кист почечного синуса. В современной литературе выделяют два вида кист почечного синуса – парапельвикальный и перипельвикальный. Нередко эти названия считают синонимами, что не верно. Эти два вида кист имеют различное происхождение. Парапельвикальные кисты растут из почечной паренхимы, но располагаются в синусе почки. Перипельвикальные кисты обычно двусторонние, не имеют отношения к почечной паренхиме, происходят из структур почечного синуса, как правило из элементов лимфатической системы, или возникают в результате нарушения эмбриогенеза [4–6]. Именно эти кисты часто симулируют дилатацию чашечно-лоханочной системы и порой трудно дифференцируются при рутинной ультрасонографии. Современные томографические методики с применением контрастных веществ на выделительной фазе позволяют уточнять диагноз [7].
В представленном клиническом наблюдении мы столкнулись с рефлюксом именно в перипельвикальные кисты. С учетом того факта, что нам не удалось обнаружить описания подобного вида лоханочно-почечного рефлюкса в литературе, мы сочли возможным поделиться этой диагностической находкой, которая, конечно, не оказала никакого влияния на лечебную тактику, но стала дополнительным подтверждением лимфатического происхождения перипельвикальных кист.
