Наиболее распространенная рекомендация пациентам с целью метафилактики мочекаменной болезни – увеличение объема потребляемой жидкости как способ увеличения суточного диуреза и предотвращения перенасыщения мочи камнеобразующими веществами. Но не только питьевая и минеральная вода должна рассматриваться в качестве рекомендуемой жидкости. Употребляемая жидкость – это также средство доставки химических, питательных веществ и микроэлементов, которые могут оказывать влияние на ее состав.
В связи с этим необходимо проанализировать научную информацию о возможных эффектах наиболее распространенных в употреблении напитков. Например, применение лимонного, апельсинового, грейпфрутового и других различных фруктовых соков, кофе, чая, вина и пива может играть роль в изменении риска камнеобразования [1].
Цитрат играет ведущую роль в профилактике камнеобразования, определяя многогранное влияние на метаболические процессы в организме, взаимодействие с камнеобразующими веществами и изменяя рН мочи и, соответственно, ионную активность мочи. Недостаточное использование цитрата и лимонной кислоты клетками при различных обменных реакциях как энергетического субстрата обусловливает недостаток энергии в цикле Кребса. Следствием этих энергетических нарушений может являться урикемия и стабильно высокая кислотность мочи. Кроме того, энергетическая недостаточность влияет на аминокислотный состав и при ацидозе отмечается увеличение оксалоацетата, который включается в синтез мочевой кислоты. В водном растворе цитрат-ион образует хелатные комплексы с ионами кальция, магния, меди и другими, снижает абсорбцию кальция в кишечнике, связываясь с кальцием, способствует увеличению сывороточного и мочевого цитрата и снижает экскрецию кальция, увеличивая его канальцевую реабсорбцию, но при этом оставляет экскрецию оксалата мочи и сопровождающих кристаллов без изменений, а также ограничивает возможность связывания кальция с оксалатом и фосфатом, ингибирует оксидативный стресс и повышает рН мочи [2–6]. Цитрусовые соки, будучи естественным источником диетического цитрата, могут использоваться в качестве альтернативы применению цитрата калия. Только небольшая часть цитрата, абсорбированного из кишечника, выводится в неизмененном виде с мочой. Большая часть цитрата метаболизируется в печени в бикарбонат, приводя к небольшому увеличению рН крови, вызывая мягкий компенсированный метаболический алкалоз, приводя к увеличению внутриклеточного/внутриканальцевого рН, уменьшению реабсорбции цитрата в проксимальных канальцах и увеличению экскреции цитрата с мочой. Кроме того, щелочная нагрузка также нейтрализует выработку метаболической кислоты и уменьшает почечную экскрецию протонов, приводя к повышению рН мочи.
Проведенные ранее исследования показали, что применение бикарбонатно-щелочной минеральной воды, апельсинового, яблочного и грейпфрутового соков увеличивает pH мочи. При этом все изменения были статистически значимыми и достоверными [7, 8]. Некоторые разновидности соков, такие как виноградный, яблочный и апельсиновый, снижают насыщение мочи CaOx [9]. Применение цитратных смесей является оправданным и патогенетически обоснованным при мочекислом и кальций-содержащем камнеобразовании. Основными действующими компонентами цитратных смесей являются лимонная кислота и трехзамещенные цитраты калия и натрия. Лимонная кислота – основной энергетический субстрат цикла Кребса, а трехзамещенные цитраты создают оптимальные концентрации ионов калия и натрия для образования средних легкорастворимых солей мочевой кислоты [2, 4–6, 10]. Снижение уровня кальция в моче происходит посредством секвестрации ионов кальция с цитратом и образованием растворимых комплексов цитрат–кальций, которые более растворимы в моче при физиологическом pH мочи. Цитрат-ион также предотвращает образование оксалата кальция, связывая ионы кальция на поверхности кристалла оксалата кальция во время процесса нуклеации [11–16].
В исследовании M. Touhami и соавт. в 2007 г. было показано, что у животных с экспериментально вызванной мочекаменной болезнью с помощью питьевой воды, содержащей 0,75%-ный этиленгликоль [объем/объем] и 2%-ный хлорид аммония [масса/объем], введение различных концентраций лимонного сока (50%, 75, 100%) в течение 10 дней привело к предупреждению отложения кристаллов оксалата кальция во всех частях почек. По данным микроскопического исследования, отложения кристаллов не наблюдались у крыс, которые получали 100%-ный или 75%-ный лимонный сок [17]. Таким образом, в исследовании было подтверждено, что лимонный сок обладает защитным действием в развитии инициирующего фактора камнеобразования и может быть альтернативой при лечении кальциевых камней у пациентов с гипоцитратурией. Кроме того, диетические рекомендации могут повышать эффективность лечения [18]. F. Rahman и K. L. Penniston с соавт. исследовали влияние цитрусовых продуктов на профиль мочи у здоровых людей и людей с уролитиазом по сравнению с контрольной диетой и цитратом калия. Был проведен систематический обзор, который включал интервенционные проспективные наблюдательные и ретроспективные исследования, сравнивающие терапию цитрусовыми со стандартной диетотерапией, минеральной водой или цитратом калия.
В результате анализа подгрупп обнаружено, что продукты на основе цитрусовых постоянно повышают уровень рН и цитрата в моче как среди здоровых, так и среди больных, страдающих мочекаменной болезнью. Кроме того, среди людей с мочекаменной болезнью наблюдался более низкий уровень кальциурии [19, 20]. Лимонадная терапия также может увеличивать содержание цитрата в моче и общий объем мочи. Применение цитрусовых и продуктов с высоким содержанием цитрата может быть альтернативной терапией в отношении цитратных смесей с убедительным влиянием на уровень цитрата в моче [21]. Некоторые соки, такие как грейпфрутовый, яблочный и апельсиновый, снижают насыщение мочи оксалатом кальция, что приводит к последующему уменьшению образования камней. Действие фруктовых соков в основном связано с содержанием в них цитратов и/или бикарбонатов. Содержание калия в соке также повышает pH и уровень цитратов в моче, повышая градиент реабсорбции цитрата. Curhan и его коллеги показали, что заболеваемость мочекаменной болезнью снижается пропорционально увеличению калия в рационе [22, 23].
Лимонный сок обычно употребляют с добавлением сахара или соли, которые являются установленным фактором риска мочекаменной болезни [24, 25]. Однако это делает его неприятным на вкус и может быть связано с диспепсическими расстройствами и заболеваниями у многих пациентов и снижает приверженность пациентов к длительному приему лимонного сока [26]. Важным, но во многом недо-оцененным фактором является высокое содержание сахара в потребляемом соке. В то же время хорошо известно, что безалкогольные напитки, содержащие фруктозу, сахар, приводят к местной канальцевой травме, воспалению и окислительному стрессу в почках и повышению риска кристаллизации камнеобразующих веществ [27, 28]. Высокое потребление подслащенных газированных напитков связано с более высокой частотой образования камней в почках, так как фруктоза увеличивает экскрецию кальция, оксалата [29], мочевой кислоты [30], окислению мочи, что увеличивает риск камнеобразования [25]. Сахарсодержащие напитки (подсластители – фруктоза) связаны с более высоким риском развития камнеобразования даже после поправки на общее потребление жидкости. Существует множество убедительных данных, что потребление колы, сладких газированных напитков, таких как напитки, подслащенные кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы, связано с повышенным риском развития камней в почках [25].
Использование цитрусовых соков, преимущественно лимонного, апельсинового, цитрусовых напитков (лимонад), получило широкое распространение в мире. Лимонный сок содержит почти в 5 раз больше лимонной кислоты по сравнению с апельсиновым соком, является недорогим и хорошо переносимым диетическим источником цитрата. Несмотря на сопоставимое содержание цитрата в апельсиновом соке и лимонаде, исследование V. Odvina показало, что апельсиновый сок обладает более сильным подщелачивающим и цитратурическим действиями, чем лимонад. Потребление апельсинового сока связано с более низким расчетным пересыщением оксалатом кальция и более низким расчетным уровнем недиссоциированной мочевой кислоты [31]. Недавнее рандомизированное исследование S. K. Gopala показало, что применение лимонно-томатного сока значительно снижает количество кальция, выводимого с мочой, и позволяет снижать склонность к образованию камней в моче у лиц, образующих камни из оксалата кальция [32].
В некоторых исследованиях [31, 33, 34] было показано, что употребление лимонада уменьшает вероятность рецидивов среди лиц, в том числе и у детей, с гипоцитратурическим нефролитиазом. Уровень цитрата в моче может повышаться при употреблении во время еды напитков с высоким содержанием цитрата калия, таких как апельсиновый сок и некоторые порошкообразные смеси лимонада. J. W. Cheng и соавт. показали, что ежедневное употребление 2 л обычного или диетического лимонада здоровыми добровольцами, находящимися на стандартизированной диете с низким содержанием натрия и умеренным содержанием кальция, приводит к увеличению объема мочи, но значительно более выраженному при регулярном употреблении диетического лимонада. Уровень цитрата в моче значительно увеличивался только при приеме диетического лимонада. Уровень рН мочи не менялся при приеме обоих напитков. Перенасыщение оксалатом кальция значительно снижалось при употреблении только диетического лимонада, тогда как перенасыщение фосфатом кальция снижалось при употреблении обоих напитков. Таким образом, диетический лимонад может стать низкокалорийным, не содержащим сахара и экономически эффективным вариантом снижения риска рецидивирующего кальциевого нефролитиаза, за счет значительного увеличения объема мочи, увеличения содержания цитрата в моче и снижения перенасыщения оксалатом и фосфатом кальция [35].
Когда цитрат находится в форме калиевой соли, все цитраты, абсорбированные из желудочно-кишечного тракта, окисляются в печени с образованием бикарбоната, без титрования сывороточного бикарбоната, что приводит к системному подщелачиванию. Впоследствии алкалоз уменьшает реабсорбцию цитрата почечными канальцами, увеличивая экскрецию цитрата в моче [36]. Это относится к цитрату в апельсине и грейпфруте, образованных в основном калиевыми солями [31]. Если цитрат поступает в виде лимонной кислоты, как в лимоне, в котором сопутствующие катионы являются протонами, нейтрализация бикарбоната, образовавшегося в печени, не оказывает общего влияния на кислотно-щелочной статус [37]. Степень си-стемного подщелачивания, по-видимому, более значимая, чем прямая доставка неметаболизированного цитрата в почки для контроля выделения цитрата. Поэтому любое соединение, вызывающее системный алкалоз, увеличивает выделение цитрата. В цитрусовых, выращенных в органическом сельском хозяйстве, содержится больше яблочной кислоты, чем во фруктах, выращенных в традиционном сельском хозяйстве. Малат – это поликарбоновый анион (соли и сложные эфиры яблочной кислоты называются мала́тами), как цитрат присутствует во многих фруктах и фруктовых соках. Яблочная кислота является промежуточным продуктом цикла трикарбоновых кислот и глиоксилатного цикла.
Фрукты и овощи являются естественным депо калия, бикарбоната или предшественников бикарбоната, таких как цитрат, малат и другие, следовательно, обладают потенциальным воздействием на цитратурию. Добавление фруктов и овощей в рацион больных нефролитиазом с гипоцитратурией, не привыкших к их употреблению, привели к значительному увеличению содержания в моче цитрата, калия, объема мочи и рН и уменьшению выделения аммония [38]. Например, дынный сок содержит больше цитрата и малата в щелочной форме, что приводит к большему системному ощелачиванию и способствует большему повышению рН, чем апельсиновый сок. Дыня, источник нецитрусового калия, цитрата и малата, дает эквивалентное увеличение в выделении мочевого цитрата для лечения гипоцитратурии у камнеобразователей [39]. Традиционно известно, что арбуз (Citrullus lanatus) обладает защитными свойствами при заболеваниях почек и способностью значительно увеличивать диурез. Исследования W. A. Siddiquia и соавт. по применению арбузов в профилактике и метафилактике камнеобразования показало, что употребление мякоти арбуза приводило к значительному повышению рН мочи, уровня мочевого цитрата, диуреза, снижению уровня сывороточной мочевины и креатинина. Также отмечается нормализация уровня фосфата, кальция и оксалата. Уровень магния, хлора и калия статистически значимо не изменялся. Исследование подтвердило, что традиционное использование мякоти арбуза обладает значительной антиуролитической и мочегонной активностью [40].
Также это согласуется с выводами Y. Barghouthy и B. K. Somani о том, что в моче цитрат из соков цитрусовых и нецитрусовых фруктов ингибирует спонтанное зарождение и агломерацию кристаллов CaOx [41]. Диетические питьевые добавки с цитрат-содержащими соками и фруктами могут служить эффективной альтернативой терапии цитратом калия/натрия для предотвращения рецидива камней из оксалата кальция. Тем более что долгосрочная приверженность пациентов к применению химических лекарственных средств, как правило, низкая из-за ульцерогенного потенциала цитратов, приводящего к желудочно-кишечным симптомам, а также стоимости терапии.
Потенциальное влияние клюквенного сока на биохимические и физико-химические факторы риска образования мочевых камней из оксалата кальция оценены в исследовании T. McHarg и соавт. [42]. Защитный эффект при терапии инфекций мочевыводящих путей также приписывается клюквенному соку [43–45]. Наблюдается подкисление мочи после приема внутрь большого количество клюквенного сока. А. В. Howell и соавт. определили проантоцианидины как соединения в клюкве, ответственные за предупреждение адгезии E. сoli [46]. Результаты исследования объективно показали, что употребление клюквенного сока достоверно оказывало влияние на три ключевых фактора риска развития заболевания. Выведение оксалатов и фосфатов уменьшилось, а выведение цитратов увеличилось. Кроме того, наблюдалось снижение относительного перенасыщения оксалатом кальция. Для профилактики кальциево-фосфатных и струвитных камней мочу следует подкислять; клюквенный сок или бетаин могут снижать pH мочи [47]. Таким образом, клюквенный сок может быть полезным для подкисления мочи при кальциево-фосфатных (апатитных, брушитных) и струвитных камнях и инфекции мочевыводящих путей. Однако при этом увеличивается перенасыщение мочи мочевой кислотой [48].
Черника (Vaccinium angustifolium), брусника (Vaccinium vitis-idaea L.) и напитки из них привлекают большое научное внимание в последние годы, особенно из-за их антиоксидантных и противовоспалительных свойств. Плоды и листья ягод содержат множество полифенолов, таких как флавоноиды, которые действуют как активные (мощные) антиоксиданты [49]. Дикие ягоды рода брусники Vaccinium являются популярным средством в области укрепления здоровья человека благодаря своим питательным и лечебным свойствам. Экстракты различных частей растения содержат тритерпеноиды и очень большой класс природных изопреноидов, которые проявляют широкий спектр биологической активности. Свободные тритерпеновые кислоты – олеаноловая и урсоловая, встречаются в плодах и вегетативной части растения в различных количествах и в разных соотношениях [50].
Употребление черной смородины и ее сока повышает рН мочи и экскрецию лимонной кислоты, однако увеличивается и экскреция щавелевой кислоты, при этом все изменения статистически значимые. Таким образом, сок черной смородины может способствовать метафилактике СаОх и мочекислого камнеобразования из-за его подщелачивающего эффекта.
Применение сливового сока не изменяет значения pH мочи и не оказывает никакого статистически значимого эффекта на биохимические или физико-химические показатели мочи [48].
Малиновый сок/экстракт/малина – водный экстракт, оказывает значительное профилактическое действие на отложение и осаждение оксалата кальция в почках. В эксперименте производство малонового диальдегида (МДА) и карбонилов белка подавлялось у животных, получавших малину, и сопровождалось понижением уровня кальция и фосфора в моче. Присутствие полифенолов и изменение уровня ингибиторов камнеобразования (таких, как цитрат, магний, и гликозаминогликаны) могут участвовать в механизме, с помощью которого малина подавляет вероятность камнеобразования [51]. Метанольный экстракт малины оказался сильнодействующим мочегонным средством, подавляя активность альдостерона или эпителиальных натриевых каналов [52].
Гранатовый сок – гранат – является богатым источником полифенолов, алкалоидов и антоцианов (флавоноидов, антиоксиданты), которые обладают высокой способностью подавлять свободные радикалы [53, 54]. Метанольный экстракт граната дозозависимо подавляет воспаление, опосредованное этиленгликолем, и регулирует уровни оксалатов, кальция, фосфатов и мочевой кислоты в моче. Экстракты и сок граната существенно ингибируют вызванное гипероксалурией окислительное повреждение почечных канальцев за счет действия содержащихся антиоксидантов, ингибирования перекисного окисления липидов [55], снижения уровней активных форм кислорода (АФК) [54, 56].
В клинических исследованиях у пациентов в возрасте 18–70 лет добавление экстракта граната вызывало значительное снижение в сыворотке крови уровня активности параоксоназы 1/арилэстеразы (PON1) вместе с уменьшением перенасыщения мочи оксалатом кальция, это указывало на возможность успешного контроля риска образования камней в почках [57].
Экспериментальные исследования представляют противоречивые эффекты кофеина на риск развития почечного камня. Потому что кофеин оказывает мочегонное действие и увеличивает диурез [58], но также может увеличивать риск образования кальций-оксалатного камня из-за высокого содержания оксалатов и увеличения уровня оксалурии [59]. С одной стороны, повышенное потребление кофе, чая оказывает потенциальную пользу для предотвращения образования камней, с другой стороны, является потенциальным фактором риска образования камней в почках, поскольку может повышать соотношение кальция и оксалата к креатинину в моче и пресыщение мочи по СаО [59]. Кофеин препятствует действию антидиуретического гормона на дистальный отдел нефрона [60], что приводит к увеличению потока мочи и большему разбавлению мочи, что снижает риск образования кристаллов. Предыдущие исследования показали различные эффекты при применении кофеина из кофе и кофеина из некофе [61, 62].
По мнению Y. Sun и соавт., потребление кофеина из кофе является независимым и линейно связанным с более высоким риском рецидивирующих почечных камней у взрослых, особенно у женщин с лишним весом, людей небелой расы. Потребление чая также было независимо связано с повышенным риском камней в почках [63]. Однако данное исследование показало дозозависимость между потреблением кофе (и чая) для профилактики образования камней [64]. Видимо, некоторые полезные вещества в кофе и чае компенсируют влияние кофеина, возможно за счет антиоксидантного действия галлата эпигаллокатехина и активности супероксиддисмутазы. Однако это происходит только при превышении определенного порога потребления напитка (250 мл/день). Таким образом, объем потребления относительно невысоко концентрированного напитка нивелирует возможность пресыщения мочи по оксалату за счет увеличения диуреза.
Вопрос о том, увеличивает ли потребление чая риск образования камней в почках, является спорным. Чайные листья являются источником диетических оксалатов, которые могут способствовать развитию гипероксалурии.
В результате чего чай часто встречается в списке нерекомендуемых к употреблению продуктов [65]. Два крупных эпидемиологических исследования показали, что потребление чая связано с более низким риском образования камней [66]. Исследование G. Zeng и соавт. также показало способность зеленого чая предотвращать риск возникновения камней в почках на 23% среди городского китайского населения, особенно у мужчин. Содержание оксалатов зависит от типа чая, причем наибольшее содержание имеет черный чай. Исследование среди здоровых добровольцев показало, что потребление зеленого чая связано с повышенным содержанием оксалатов в моче. Защитный эффект зеленого чая скорее всего связан с наличием полифенолов и других фитохимических веществ. Катехины зеленого чая, включая галлат эпигаллокатехина, эпигаллокатехин, эпикатехин галлат и эпикатехин, обеспечивают защитные эффекты в отношении оксалат-индуцированного повреждения [67, 68]. Снижение риска возникновения камней в почках можно объяснить несколькими механизмами. Во-первых, как жидкость он снижает риск перенасыщения в отношении всех типов камней, и это преимущество может перевесить изменения оксалата в моче. То есть все же основой диетической профилактики является увеличение потребления жидкости для достижения диуреза> 2,5 л в день. Во-вторых, чай содержит кофеин, который оказывает мочегонное и натрийуретическое действия и приводит к увеличению выведения с мочой кальция, магния, калия и хлоридов [69]. В-третьих, исследования in vitro и на животных показали прямое ингибирующее действие зеленого чая на образование камней из оксалата кальция, связанное с его антиоксидантным эффектом [67, 70, 71]. Добавка зеленого чая подавляет рост кристаллов в почках крыс, снижает выведение оксалата и оказывает ингибирующее действие на активность – глутамилтранспептидаза и N-ацетил-D-глюкозаминидаза [70]. Это уменьшает пересыщение брушита [72], подавляет экспрессию белка остеопонтина (OPN), повышает уровень супероксида дисмутазы, снижая вероятность камнеобразования.
Молоко. Основные диетические рекомендации по метафилактике мочекаменной болезни предполагают диету с высоким потреблением кальций-содержащих продуктов, низким содержанием животного белка, натрия и оксалатов. Молоко и продуты, производные из молока, являются природным депо кальция. Молоко относится к продуктам с гипоурикемическим эффектом. Потребление молочных продуктов приводит к снижению мочевой кислоты (МК) в крови за счет молочных белков (лактальбумин и казеин), обладающих урикозурическим действием [73, 74]. Урикозурическое действие молочных белков изучено не полностью. Оротовая кислота, также присутствующая в молоке, снижает реабсорбцию мочевой кислоты и способствует ее выведению почками [75]. Дополнительный эффект оказывает мочевина, образующаяся при метаболизме аминокислот и увеличивающая выведение мочевой кислоты с мочой.
В последнее время растительные диеты приобрели популярность. Рынок немолочного молока в США вырос на 50% в 2018 г. [76]. Примерно у 2/3 населения мира снижается способность переваривать лактозу после младенчества [77]. Необогащенное растительное молоко содержит меньше кальция, чем животное, хотя многие коммерчески доступные растительные молочные продукты, обогащены кальцием. Поскольку потребление растительных заменителей молочных продуктов растет, медицинским работникам и пациентам с заболеваниями почек важно знать об их питательном составе. Содержание кальция – самое высокое в макадамии, затем следуют соя, миндаль, рис и животное (коровье) молоко. Кальция меньше всего в кешью, фундуке и кокосовом молоке. Миндальное молоко имеет самую высокую концентрацию оксалатов, за ним следуют кешью, фундук и соя. Кокосовое и льняное молоко имеют чрезвычайно низкий уровень оксалатов. В кокосовом молоке сравнительно мало натрия, кальция и калия, тогда как в льняном молоке больше всего натрия. В целом овсяное молоко имеет наиболее схожие параметры с коровьим молоком (умеренное содержание кальция, калия и натрия с низким содержанием оксалатов). Рис, макадамия и соевое молоко также имеют параметры, аналогичные животному молоку. Овсяное, макадамийское, рисовое и соевое молоко выгодно отличаются по факторам риска образования камней в почках от коровьего молока, тогда как миндальное молоко и молоко из кешью имеют больше потенциальных факторов риска образования камней в почках [78].
Виноград – «на виноградъ нужно смотрѣть какъ на средство, обладающее дѣнствіями и растительнаго сока и питательнаго вещества, и минеральной воды – и слѣдовательно, какъ на средство съ такимъ же правомъ заслуживающее въ иныхъ случаяхъ названіе лѣкарства», «проглатываемая часть ягоды представляетъ собою растворъ въ водѣ растительной бѣлковины (близкой по составу съ казеиномъ молока), сахара, декстрина, кислотъ, экстрактивныхъ веществъ (какъ всѣ растительные соки) и большое количество минералныхъ солей (гораздо большее чѣмъ многія минеральныя воды)», «о лѣченіи каменной болѣзни виноградомъ упоминаютъ: Хеліусь, Бейеръ, Мюррей, Швейхъ» [79] Ампелотерапия (от греч. ἄμπελος – ampelos – виноград; therapia – лечение) – лечение виноградом, виноградолечение. Виноградный сок состоит из воды, сахара, кислот, белковых веществ, клетчатки и неорганических веществ. Все кислоты, встречающиеся в виноградном соке, обладают антиоксидантной активностью. Из них лимонная, яблочная, виннокаменная в процессе их метаболизма выделяются в виде бикарбонатов и усиливают функцию почек, увеличивая диурез, приводят к ощелачиванию мочи, увеличению цитратурии, вымыванию мочекислых и других камнеобразующих веществ.
В курортологии всего мира широко используется энотерапия (греч. – οϊνος – вино; therapia – лечение) – метод лечения человека виноградными винами. Вино содержит массу антиоксидантов, полифенолов, флавоноидов, дубильных веществ. Оно богато ценными минералами: кальций, магний, калий, натрий, цинк, медь, марганец и почти все витамины группы В. В вине содержатся лимонная, винная, салициловая, яблочная и никотиновая кислоты. Давно известно и о целебных свойствах вина, и современные исследования подтверждают положительное влияние входящего в виноград ресвератрола на организм человека.
В Крыму разработан проект методических рекомендаций по применению энотерапии в лечебных и рекреационных программах на курортах. Вино, по мнению знаменитого Луи Пастера, может рассматриваться как самый здоровый гигиенический напиток.
За последние 20 лет многочисленные эпидемиологические исследования установили связь между потреблением алкоголя и различными болезненными состояниями: общей смертностью, атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями, гипертонией, раком, язвенной болезнью, респираторными инфекциями, камнями в желчном пузыре, камнями в почках и другими заболеваниями. Алкоголь сам по себе благоприятно влияет на уровень холестерина, липопротеинов высокой плотности и ингибирует агрегацию тромбоцитов. По данным исследования A. A. de Lorimier, при ежедневном употреблении риск образования камней снижался в зависимости от типа напитка: кофе с кофеином на 10%, кофе без кофеина на 10%, чай на 14%, пиво на 21% и вино на 39% [80].
Есть компоненты вина, в частности в красных винах, которых нет в крепких спиртных напитках и которые находятся в низкой концентрации в пиве и солодовом виски. Этими компонентами являются фенолы: флавоноиды, полифенолы, нефлаваноиды, фенолы и дубильные вещества. Примером флавоноидов являются антоцианы, придающие цвет вину, катехины, процианидины и кверцетин. Доминирующим нефлаваноидным фенолом является ресвератрол. Эти элементы вина идентифицированы как антиоксиданты, антимутагены, хелатирующие каталитические металлы и поглотители свободных радикалов, которые благоприятно влияют на многие биохимические системы, такие как повышение уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности, антиоксидантная активность, снижение агрегации тромбоцитов, подавление роста раковых клеток и стимулирование выработки оксида азота [80].
У пациентов с обструктивной уропатией применение красного вина вызывает уменьшение выраженности повреждения почек и снижение активности почечной Na(+)-, K(+)-АТФазы, значительно повышает активность антиоксидантных ферментов и снижает перекисное окисление липидов в почках, индуцированное гипероксалурией [81]. Различия во влиянии пива, вина и крепких спиртных напитков на риск инсульта позволяют предположить, что соединения в вине помимо этанола отвечают за защитное действие на риск сердечно-сосудистых катастроф [82] P. M. Ferraro и соавт. наблюдали снижение риска образования камней у людей, которые постоянно потребляли большее количество вина и пива [83]. Прием алкоголя связан в том числе с увеличенным диурезом, возможно, за счет снижения уровня циркулирующего антидиуретического гормона, и последующим разбавлением мочи [84, 85].
Пиво является продуктом растительного происхождения, в котором естественным образом встречаются щавелевая кислота, фитат и пищевые волокна. В польском исследовании 57 образцов пива с варшавского рынка с различным содержанием алкоголя уровень щавелевой кислоты составлял в среднем 11,9 мг/л. Концентрация щавелевой кислоты в тестируемых образцах пива колебалась от 1,8 до 30,3 мг/л. Хмель является богатым источником щавелевой кислоты [86]. Наибольшее содержание оксалата обнаружено в образце крепкого светлого пива с содержанием алкоголя 7,0% об., а наименьшее количество определялось в ароматизированном пиве с заявленной концентрацией алкоголя 4,5% об. Больше всего щавелевой кислоты обнаружено в образце пива с содержанием спирта 5,6% по объему и в непастеризованном пиве с 6,2% об. спирта. В образце темного пива с концентрацией алкоголя 6,5% об. обнаружено самое низкое содержание щавелевой кислоты. Содержание щавелевой кислоты в пиве косвенно связано с концентрацией спирта. На уровень концентрации щавелевой кислоты в пиве также может влиять технология его производства, поскольку повышенное количество нерастворимых солей оксалата кальция в готовом пиве связано со склонностью к самопроизвольному пенообразованию после вскрытия упаковки. Технологические приемы пивоваренных заводов направлены на осаждение нерастворимых оксалатов кальция перед розливом для ограничения количества щавелевой кислоты в пиве. Таким образом, количество щавелевой кислоты в отдельных образцах товарного пива представляется очень низким (1,8–30,3 мг/л) по сравнению с концентрациями, в которых она встречается в обычно употребляемых настоях черного чая – 152–1674 мг/л, настоях травяных чаев – 146,6–790,7 мг/л, или натурального молотого и растворимого кофе – 115–1701 мг/л [87, 88]. Низкая концентрация щавелевой кислоты и диуретический эффект позволяют относить пиво, употребляемое в разумных количествах, к безопасному для здоровья человека пищевому продукту с точки зрения низкого содержания оксалатов [89]. Однако пиво содержит высокое количество пуринов, в связи с чем его употребление может вносить определенный вклад в развитие гиперурикемии. При употреблении обычного пива уровень мочевой кислоты возрастал на 30 мкмоль/л через 3 ч после употребления пива. Употребление же безпуринового пива не приводило к приросту уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [90]. В то же время алкоголь в целом и вино и пиво в частности оказывают защитное действие, подавляя секрецию антидиуретического гормона, увеличивают диурез, уменьшают перенасыщение мочи солями и, возможно, за счет мочегонного и антиоксидантного эффекта умеренных доз алкоголя [91]. Кроме того, при употреблении этих напитков необходимо учитывать потребление калорий.
Заключение: низкая гидратация организма является ведущим фактором риска формирования любого типа мочевых камней. Многочисленными исследованиями убедительно показано, что повышенное потребление жидкости предотвращает образование камней. В данном обзоре представлены результаты научных исследований, посвященных применению разнообразных напитков – от разнообразных соков до алкогольсодержащих напитков, таких как вино и пиво, а именно их влияние на некоторые метаболические факторы, играющие значимую роль в инициации камне-образования и стимуляции кристаллизации камнеобразующих веществ и роста мочевого камня.
Употребление некоторых напитков из цитрусовых и нецитрусовых фруктов и соков и таких, как молоко, кофе, чай, вино и пиво, связано с более низким риском формирования камней в почках. В то время как другие, в первую очередь подслащенные напитки, связаны с более высоким риском образования мочевых камней. Потребление же газированных неподслащенных напитков и молока также не связано с риском образования камней. Некоторые напитки могут применяться для воздействия на показатели рН мочи, что является критически важным при определенных видах мочевых камней. Другие содержат высокие концентрации оксалатов, кальция и/или мочевой кислоты. Многие фруктовые соки содержат множество лимонной кислоты, цитратов, калия, магния, которые при большинстве мочевых камней оказывают значимую профилактическую роль, однако при других видах камней могут оказывать негативные последствия. Таким образом, тип напитка может оказывать влияние на образование камней [92]. Профилактические и метафилактические мероприятия предполагают не только дополнительный прием жидкости – водопроводной, бутилированной, минеральной воды, фруктовых, травяных соков или напитков, молока или растительных молочных продуктов и даже умеренного употребления алкогольных напитков, но и знание данных о составе мочевого камня и метаболических нарушениях у конкретного пациента с мочекаменной болезнью, которые играют значимую роль в выборе рекомендуемых напитков. Правильное понимание возможностей применения различных напитков при различных типах мочевых камней и сопутствующих метаболических нарушениях может и должно служить терапевтической стратегией профилактики образования и снижения риска рецидивирования мочевых камней.
