До настоящего времени основным методом лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается хирургический, т.е. удаление камня из мочевых путей с целью предупреждения возникновения различных осложнений вплоть до гибели органа. Современные урологи обладают колоссальным арсеналом методов оперативного удаления камней из мочевых путей: начиная с открытых операций, дистанционной литотрипсии – разрушение камней за счет эффекта кавитации, создаваемого различными источниками энергии, без повреждения кожных покровов, до эндоскопических, чрескожных и робот-ассистированных пособий. Однако удаление камня не приводит к нормализации обменных процессов и не устраняет всех причин камнеобразования, потому как камень фактически служит конечным результатом множественных процессов, происходящих в организме в целом. Удаление конкремента или его самостоятельное отхождение только лишь создает условия для возможности адекватного лечения воспалительных процессов в почке и мочевых путях, а восстановление нормальной уро- и гемодинамики, в том числе интраренальной, в сочетании с коррекцией обменных нарушений создает условия для эффективного предупреждения рецидива заболевания. Кроме того, нельзя забывать, что даже идеально выполненное хирургическое вмешательство само по себе привносит новые факторы риска рецидивного камнеобразования и в 21–36% случаев может стать фактором риска возникновения рецидива [1]. Наличие камня в почке далеко не всегда служит показанием к хирургическому лечению – его удалению. Камни небольших размеров могут самостоятельно отходить или длительно наблюдаться при проведении соответствующих метафилактических мероприятий.
Понятие «метафилактика», по нашему мнению, следует трактовать как комплекс консервативных, пред- и послеоперационных, мероприятий, различных методов оперативного лечения, направленных на освобождение мочевых путей от камней, купирование воспалительных изменений в почках и мочевых путях, нарушения уро- и гемодинамики, стимуляцию отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, оценку типа камнеобразования и факторов риска рецидива, на определение метаболических нарушений и их коррекцию, направленных на предупреждение рецидивирования камнеобразования и «роста» резидуальных или имеющихся камней.
Прежде чем говорить о возможностях влияния на камнеобразование, необходимо принципиально ответить на следующие вопросы:
- необходимо ли проведение метафилактики всем больным с МКБ;
- какая метафилактика показана каждому конкретному пациенту;
- что является определяющим фактором выбора объема метаболической оценки и метафилактических мероприятий;
- целесообразно ли проведение метафилактических мероприятий в современных условиях взрывного прогресса малоинвазивных методов лечения и миниатюризации эндоскопического оборудования?
У кого-то болезнь может быть представлена единичным камнем, иногда рецидивирующим, который отходит самостоятельно, а у кого-то заболевание может проявляться крупными множественными двусторонними и коралловидными камнями, которые рецидивируют с незавидной частотой, приводя к потере функции органа, инвалидизации и даже гибели органа или пациента из-за развившихся осложнений. Камни, расположенные и фиксированные в чашечках или образовавшиеся в дивертикулах мочевых путей, как правило, не имеют клинических проявлений, не беспокоят пациента и зачастую не нуждаются в хирургическом лечении. Многолетние наблюдения за больными МКБ показали, что частота рецидивирования камней находится в прямой зависимости от длительности существования самого заболевания, образа жизни пациента – характера питьевого режима, питания, сопутствующих заболеваний – и достигает в течение первых 1–2 лет частоты в 10–11%, а к 5–10 годам наблюдения частота рецидивов увеличивается до 50–80%. При этом примерно у 50% больных отмечается всего лишь один рецидив заболевания в течение жизни, менее 10–20% больных имеют 3 и более рецидивов [2, 3]. Хорошо известно, что чаще всего рецидивируют камни, образующиеся при нарушении обмена пуринов, кальцийфосфатные и «инфекционные» камни.
В то же время наличие метаболических нарушений не всегда служат прогностическим фактором рецидива. Так, у пациентов с впервые выявленным камнем (и возможно, единственным в жизни) могут отмечаться те же метаболические нарушения в моче, что и у пациентов с рецидивирующими камнями. И наоборот, нередко у пациента с рецидивирующим течением нефролитиаза не удается выявить обменные нарушения. К тому же многофакторность камнеобразования не всегда приводит к эффективной терапии и предупреждению рецидива заболевания.
При впервые выявленной МКБ необходимо проводить минимальное обследование для выявления возможных причин, приведших к камнеобразованию. При наличии отошедшего или удаленного конкремента абсолютно необходимо исследование его химического состава. Важную роль играет выяснение семейного анамнеза: болеет ли кто-то из близких родственников МКБ и, возможно, известен тип камнеобразования у родственников. Особое место уделяется выяснению пищевых пристрастий и особенностей питьевого и поведенческого режима. Следующим этапом целесообразно проводить исследование биохимических показателей камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче. Однако мнения исследователей по данному вопросу несколько разнятся. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость этих исследований пациентов высокого риска рецидива МКБ, но многие считают их необязательными для пациентов с впервые возникшим камнем, особенно для лиц без семейного анамнеза и выраженных пищевых пристрастий. Считаем, исследования биохимических показателей крови и мочи целесообразно выполнять и пациентам с первичным камнем, если этот камень состоит из мочевой кислоты, фосфатов или имеет наследственный характер. Такое исследование позволит выявить обменные нарушения, которые могли бы послужить причиной возникновения конкремента и принять меры для их коррекции, не дожидаясь рецидива.
Применение современных малоинвазивных методик избавления от камней подразумевает разрушение конкрементов на фрагменты различной величины, которые могут отойти самостоятельно, не принося существенного вреда пациенту. И многими урологами камни размером до 4 мм называются «клинически не значимыми». Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после дистанционой литотрипсии (ДЛТ), являются своего рода «литогенными центрами», ведущими к рецидиву заболевания и поддержанию хронического воспалительного процесса в мочевых путях, особенно у пациентов с имеющимися метаболическими нарушениями, фосфатным и мочекислым типом камнеобразования. Недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде обусловливает рецидивирующее течение хронического пиелонефрита и МКБ и прогрессивному снижению функции почки. В исследовании J. A. Meneses et al. [4] проведен анализ динамики почечной функции в течение 5 лет среди 150 пациентов, страдавшх МКБ. Авторами сформировано две группы: «приверженцев» (n=74) и «противников» метафилактики (n=76). Исходно пациенты обеих групп статистически значимо не различались по исследуемым параметрам. Одним пациентам проведена динамическая метафилактика МКБ, другим не проводилась. В динамике наблюдения оценивали изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Результаты исследования показали, что проведение метафилактики позволяет статистически значимо предотвращать прогрессирование хронической болезни почек (ХБП).
Широкое внедрение в практику малоинвазивных методов лечения МКБ, которые совершили революцию в хирургическом лечении нефролитиаза, одновременно, к сожалению, привело к относительному отказу урологов от проведения метафилактических мероприятий. Нередко можно услышать слова о нецелесообразности исследования состава камней, метаболических нарушений и т.д., так как в случае повторного образования камня его легко можно удалить одним из эндоскопических методов. В 2002 г. P. Chandhoke et al. опубликовали результаты исследования, проведенного в 10 развитых странах мира под руководством ведущих ученых-урологов, занимающихся изучением и лечением МКБ [5, 6]. Целью исследования стал анализ рентабельности хирургического лечения, динамического наблюдения и медикаментозной метафилактики пациентов с МКБ в течение 1 года и 5 лет. На первом этапе проведена оценка экономических затрат на консультации специалистом, обследование с учетом проведения ультразвукового и КТ-исследований и лечения с применением ДЛТ, эндоскопических манипуляций с применением гольмиевого лазера для разрушения камней. При этом расчет затрат рассчитан при минимальной (23%) и максимальной (60%) хирургической активности в различных странах. На втором этапе оценивали экономическую составляющую при наблюдении и лечении вышеуказанных пациентов в течение 1 года и 5 лет, подвергшихся метафилактическим мероприятиям. При этом в расчет закладывалось двукратное посещение специалиста в год, лабораторные исследования 2 раза в год, проведение компьютерного, ультразвукового, рентгенологического исследований 1 раз в год. Медикаментозная терапия подразумевала применение тиазидных диуретиков примерно 30% пациентов, цитратных смесей – 50% и аллопуринола – 10%. Показано, что проведение медикаментозной метафилактики экономически обосновано при частоте возникновения рецидива 1 камня в течение 3–4 лет наблюдения; позволяет сэкономить значительные финансовые средства – от 1,62 до 3,16 млн долл. на 1000 пациентов в год; снизить частоту рецидивирования болезни на 78,6%. При этом было отмечено, что более 90% больных заинтересовано в проведении метафилактики.
В других исследованиях также было объективно продемонстрировано, что эффективное проведение метафилактики может снижать частоту рецидивов до 10–15% против 50–80% в отсутствие последней [7]. Многолетние исследования профессора W. L. Strohmaier в Германии показывают, что проведение рациональной метафилактики среди пациентов с высоким риском рецидива МКБ обусловливает снижение частоты рецидивов на 40%, предупреждение 60 тыс. случаев рецидива заболевания и предотвращение 5,8 млн дней нетрудоспособности [8].
На основании представленных данных можно с уверенностью утверждать, что метафилактика – важнейший метод лечения больных МКБ, но к выбору объема обследования и оценке необходимости медикаментозного лечения необходимо подходить дифференцированно. Рациональный подход к метафилактике не должен подразумевать обязательную всеобъемлющую оценку метаболизма и проведение специальной (медикаментозной) метафилактики у каждого пациента с МКБ. Диагностика и метафилактика должны быть индивидуализированы: от активного наблюдения (бдительного ожидания) до междисциплинарного тестирования обмена веществ. Так как метаболические маркеры не всегда указывают на различия между однократно выявленными и рецидивными камнями [9]. Объем обследования и выбор метода метафилактики должны быть ориентированы на частоту, скорость рецидивного образования камней, степень нарушения функционального состояния почек, особенности строения мочевых путей, тип камнеобразования и факторы риска возникновения рецидива.
Выделяют две группы факторов риска рецидива – низкий и высокий. Чтобы понять, к какой из двух групп относится пациент, требуется довольно длительный период наблюдения. Термин «рецидивирующий нефролитиаз» был предложен для описания пациентов, у которых отмечается 3 и более эпизодов рецидива МКБ за 5-летний период [3].
В то же время к группе высокого риска рецидива необходимо относить больных с генетически детерминированными видами камнеобразования, фосфатным, «инфекционным», мочекислым и уратным, часто рецидивирующим, множественным, коралловидным, двусторонним нефролитиазом и образованием камней в единственной и единственной функционирующей почке. Частота и количество образовавшихся у пациента камней отражают клиническую активность МКБ, а метаболическая активность указывает на возможность продолжающегося процесса кристаллизации и, соответственно, на высокую вероятность появления новых или роста уже имеющихся камней.
Пациент с впервые выявленным во взрослом возрасте одиночным камнем в почке или мочеточнике в отсутствие семейного анамнеза и если при этом удается выявить взаимосвязь с образом жизни, к которым необходимо отнести диетические пристрастия, прием небольшого количества жидкости, малоподвижный образ жизни, могут быть отнесены к группе низкого риска возникновения рецидива. Такому больному нет необходимости проводить довольно затратные исследования для выявления обменных нарушений. Однако даже в этой ситуации абсолютно обоснованным и показанным является проведение исследования химического камня.
Выделяют следующие типы камней: кальцийсодержащие – камни из кальция оксалата, кальция фосфата и камни; не содержащие кальций, – из мочевой кислоты, солей мочевой кислоты, цистина, ксантина, 2,8-дигидроксиадена; фосфатные – «инфекционные» струвитные, смешанные и редкие виды камней. Абсолютно необходимо хотя бы однократное исследование камня, идеально – исследование состава камня при всех эпизодах отхождения или удаления камней. Исследование камня рекомендуется в обязательном порядке: при отхождении или удалении первичного камня из мочевых путей; если на фоне проводимых метафилактический мероприятий камнеобразование продолжается; при возникновении конкремента после длительного безрецидивного, «светлого», периода течения МКБ, при повторном образовании конкремента в случае изменения региона проживания. Сопоставление результатов анализа камня и обменных нарушений, семейного анамнеза может подтолкнуть к проведению полноценной медикаментозной терапии даже пациента с первичным камнем, особенно когда речь идет о мочекислом, фосфатном, смешанном типах камнеобразования. Необходимо подчеркнуть, что по внешним признакам и по результатам общего анализа мочи далеко не всегда возможно правильно предполагать состав камня, так как цвет камня зачастую определяется пищевыми пигментами, а представленные соли могут быть результатом пищевой нагрузки накануне.
В настоящее время общепризнанно, что стандартный химический анализ камня не допустим: химические методы неточны и не различают кристаллические формы [10]. Применяются следующие методики исследования камней: инфракрасная спектрометрия (ИКС) – метод основан на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне; рентгенофазовый анализ (РФА) – идентификация образца при совпадении спектра с эталонным химически чистым веществом-стандартом; поляризационная микроскопия (ПМ) – метод оптической и электронной диагностики структуры и морфологии камней по поперечным шлифам. Исследование мочевого конкремента позволяет оценивать патогенетические механизмы камнеобразования. Например, выявление цистинового камня свидетельствует о наследственном аутосомно-рецессивном заболевании, мочекислого камня, состоящего из мочевой кислоты и/или дигидрата мочевой кислоты, – о возможности проведения хемолиза. Смешанный камень из струвита и кальция оксалата (СаОх) указывает на наличие метаболических расстройств с высокой долей вероятности. Кальция фосфат (СаР) как основной компонент камня позволяет предполагать почечный тубулярный ацидоз или первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). Выявление камня, состоящего из брушита, предполагает активное течение МКБ, которое в меньшей степени поддается профилактическому лечению и увеличивает риск ХБП [11, 12]. Менее актуально точное распознавание компонентов кальциевых камней, так как большинство из них имеет смешанный состав, это зависит от патогенетических механизмов камнеобразования (низкие уровни СаР в СаОх камня предполагают литогенез на бляшках Рэндалла) и/или наслоения другой формы литогенеза (например, смешанные камни из СаОх и мочевой кислоты). Знание механизмов и факторов, влияющих на формирование конкрементов смешанного состава, позволяет более детально обсуждать мероприятия и способы предупреждения рецидивов. Однако конкремент не всегда доступен для исследования, поэтому для определения состава конкремента необходимо использовать результаты рентгенологического исследования (рентгеннегативный, рентгенпозитивный камень), показатели рН мочи, данные биохимических исследований крови и мочи. Камни, имеющие в своем составе кальций, могут быть выявлены с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости как рентгеноконтрастные. Компьютерная томография (КТ) позволила улучшить диагностику МКБ на 41–45%, выявляя конкременты, не видимые при обзорной рентгенографии [13, 14]. Двухэнергетическая КТ показала себя как перспективный диагностический инструмент для определения состава камней, с помощью которого можно выявлять камни, состоящие из кальция, цистина и мочевой кислоты, но невозможно различать типы кальцийсодержащих камней [15].
Знание состава камня крайне важно для определения методов как диетической, так и медикаментозной коррекции уровня камнеобразующих веществ. Так как для различных типов камнеобразования характерны свои условия агрегации и кристаллизации, соответственно, ставятся различные задачи и цели метафилактических мероприятий.
К пациентам с высоким риском рецидива МКБ относятся лица, у которых заболевание развивается в детском или подростковом возрасте, имеется указание на семейный анамнез, при индивидуальном течении заболевания – частое рецидивирование болезни, при наличии рецидивных, множественных, коралловидных и резидуальных камней, людей, страдающих желудочно-кишечными и эндокринными заболеваниями, после длительной иммобилизации, при наличии воспалительных заболеваний, аномалий почек и мочевых путей, почечно-канальцевого ацидоза, нефрокальциноза, первичной гипероксалурии, принимающие некоторые медикаменты (сульфаниламиды, триамтерен, индинавир) и бесконтрольно принимаюшие пищевые добавки, особенно с высоким содержанием кальция, витамина Д, аскорбиновой ксилоты, и лица, образующие камни из мочевой кислоты, кальция фосфата, «инфекционные», из цистина, 2,8-дигидроксиаденина (2,8-ДГА), ксантина. Эти пациенты нуждаются в проведении специальной метафилактики, подразумевающей всестороннюю метаболическую оценку и медикаментозную коррекцию выявленных обменных нарушений. Группу высокого риска рецидива мочекаменной болезни составляют около 25% всех больных МКБ.
Считаем, метафилактические мероприятия следует предполагать в отношении всех пациентов с МКБ, но их объем должен определяться вышеперечисленными факторами риска развития рецидива.
Исходя из современных взглядов на инициирующие факторы камнеобразования, метафилактика может быть направлена на:
- уменьшение или элиминацию окислительного стресса;
- снижение внутриканальцевого пресыщения камнеобразующими веществами;
- поддержание рН мочи в диапазоне, при котором осаждение литогенных веществ минимально;
- повышение уровня содержания мочевого цитрата;
- уменьшение ионной силы мочи.
В 75% случаев рецидив заболевания можно предотвратить изменением образа жизни, руководствуясь принципами общей метафилактики:
- увеличением объема и нормализации ритма поступления жидкости с целью обеспечения достаточного диуреза около 2–2,5 л в сутки;
- изменением пищевых пристрастий – увеличением потребления кальция, растительной составляющей, уменьшением потребления натрия и белка;
- устранением гиподинамии и стрессовых ситуаций;
- лечением сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта);
- проведением фитопрофилактики камнеобразования, способствующей увеличению диуреза, выведению камнеобразующих веществ и подавляющей патологическую кристаллизацию в моче.
Эффективность общей метафилактики определяется возможностью воздействия на аномальную комбинацию факторов, влияющих на термодинамические (перенасыщение) и кинетические (контроль скорости) процессы, происходящие в почке, с вовлеченными в кристаллизацию различными минералами, формирующими камни. Относительное пресыщение камнеобразующими веществами влияет на продолжительность нуклеации – первой стадии кристаллизации, которая может происходить гомогенно или гетерогенно. Гомогенная нуклеация требует высокой степени перенасыщения соответствующим минералом, тогда как гетерогенная, напротив, более низкого уровня перенасыщения [16]. Чем дольше перенасыщенный раствор находится в покое, тем выше вероятность осаждения кристаллов. Чем выше исходное пресыщение, тем короче время нуклеации. Другой важный фактор – присутствие в моче ингибиторов нуклеации. Однако существует много работ, свидетельствующих о сомнительном их эффекте, поскольку последний может быть подавлен высокими концентрациями минералов в моче [17, 18]. Перенасыщение канальцевой жидкости камнеобразующими минералами происходит в почечных канальцах в конце петли Генле и в начале системы собирательных канальцев. Оно ведет к окислительному стрессу в них и индуцирует перекисное окисление липидов, повреждение пограничной мембраны канальцев нефрона, а высвобожденные фрагменты мембраны и везикулы, содержащие фосфолипиды, служат активным промотором кристаллизации даже при низких степенях пресыщения. Нуклеация, агрегация и рост кристаллов с последующим формированием камня находятся под непосредственным влиянием степени пресыщения камнеобразующими веществами, рН мочи, уровня цитрата мочи. Увеличение диуреза может предотвращать образование кристаллов в дистальных отделах нефрона, где болюс мочи находится в пределах 1–1,5 мин [19, 20]. Задержка агрегации кристаллов представляется как естественный механизм предотвращения роста камня. Среднее время нахождения мочи в почечной лоханке составляет около 12 мин (можно рассчитать делением среднего объема почечной лоханки [7 мл] и средним диурезом от 0,6 мл/мин) [21]. Соответственно, задачей метафилактики является торможение агглютинации или уменьшение времени прохождения мочи по внутрипочечным мочевым путям, чтобы кристаллы вымывались прежде, чем они смогут агрегировать с бляшками, камнями или осколками камней. По данным Y. Lotan, употребление 2 л жидкости в сутки позволяет предотвращать 9265 первичных эпизодов МКБ и сокращать медицинские и немедицинские расходы на их лечение на 278 млн евро в год, предотвращать 11 572 рецидива МКБ и снижаь затраты на французское здравоохранение на 49 млн евро ежегодно [22].
Примерно 80% диуреза составляет жидкость, поступившая с питьем, и около 20% – с продуктами питания. Обезвоживание организма в результате потери воды через желудочно-кишечный тракт, тяжелой физической активности (без соответствующего восполнения жидкости), работы в жаркой обстановке или проживания в засушливом климате способствует развитию метаболического ацидоза, гипоцитратурии и снижению РН мочи, что предрасполагает к образованию камней из мочевой кислоты и кальция. Существуют различные мнения о влиянии жесткости питьевой воды и ее минерализации на развитие МКБ. Однако большинство исследователей указывают на увеличение заболеваемости МКБ в регионах, в которых в пищу употребляется высокоминерализованная и жесткая питьевая вода [23].
Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи считаются наиболее часто встречающимися нарушениями, сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах. В связи с этим целесообразно составлять суточную кривую колебания уровня рН мочи. Данный показатель не служит постоянной величиной и меняется в зависимости от многих причин: питьевого режима, голодания, физической активности, различных диетических пристрастий, стрессовых ситуаций, некоторых заболеваний, таких как сахарный диабет, гастроинтестинальные заболевания, особенно сопровождающиеся нарушениями переваривания и всасывания, многократной рвотой, хроническим поносом, длительной мочевой инфекцией, применением антибактериальных препаратов и др. [24]. Избыточное потребление белка приводит к снижению уровня pH, а вегетарианство, наоборот, ведет к ее ощелачиванию. При низком уровне рН мочи снижается содержание мочевого цитрата, являющегося мощнейшим ингибитором камнеобразования. Таким образом, уровень РН мочи служит важным фактором в формировании камней почек. Каждый вид камней характеризуется соответствующими показателями рН мочи, при которых наиболее активно происходят процессы кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ (см. рисунок). Длительное устойчивое изменение рН мочи в узких пределах служит одним из основных местных факторов риска камнеобразования [25].
Каждая клетка организма человека ежедневно производит некоторое количество кислоты. Следовательно, продукция эндогенной кислоты возрастает с увеличением массы тела [26]. Вклад эндогенной кислоты максимально проявляется в утренней моче; диетический компонент – в оставшееся время. Соответственно, тучные люди имеют более высокий риск развития МКБ [27]. Люди с тяжелой формой ожирения (>120 кг) имеют самые высокие ежедневные показатели выделения кальция, оксалатов и мочевой кислоты в моче [28, 29]. По этой причине ожирение служит особым фактором риском образования камней в первую очередь из мочевой кислоты [30, 31]. Для камней из кальция оксалата зависимость от ожирения выражена меньше [32]. Высокая экскреции кальция с мочой у тучных людей в основном обусловлена высоким потреблением соли и животного белка. Потребление животного белка сопряжено с риском камнеобразования, если он не уравновешивается потреблением ощелачивающих мочу продуктов. Более того, установлено, что ожирение (особенно брюшной полости) предрасполагает к резистентности к инсулину [33]. Это приводит к снижению способности почек выделять аммоний и усиливает почечное потребление органических кислот, необходимых для производства бикарбоната. Хирургический вариант лечения ожирения – бариатрическая хирургия – становится все более популярным, но он также увеличивает риск формирования камней, особенно кальцийоксалатных [34, 35]. Высокая экскреция оксалатов после бариатрической хирургии объясняется тем, что целью операции является снижение поглощения жирных кислот. В кишечнике они конкурируют с оксалатом за связывание кальция. Жирные кислоты связывают кальций, за счет чего растет концентрация свободного кишечного оксалата и, соответственно, увеличивается вероятность его всасывания и повышения мочевой экскреции [36]. При высоких значениях рН мочи увеличивается риск формирования СаР камней, а присоединение уреазопродуцирующей микрофлоры способствует развитию струвитного компонента. Сочетание высоких значений рН с гиперурикозурией и присоединение уреазопродуцирующей микрофлоры могут приводить к формированию камня из урата аммония. рН мочи определяется составом рациона, и до появления способов эффективного подкисления мочи и алкализирующих агентов приходилось полагаться на диету в надежде изменить уровень рН мочи, хотя это редко оказывается эффективным. Минеральная соль, преобладающая в продуктах питания, влияет, будут ли продукты метаболизма определять кислотный или щелочной остаток. Минералами, обусловливающими щелочную среду, являются щелочь, калий, магний и кальций, кислотообразующими минералами – сера, хлор и фосфор. Известно, что изменения диетической нагрузки в течение дня служат причиной колебания риска камнеобразования. Диеты с высоким содержанием животного белка характеризуются высоким содержанием пуринов и серосодержащих аминокислот, что приводит к снижению рН мочи и увеличению риска образования камней из мочевой кислоты и СаОх. Щелочная диета, состоящая в основном из фруктов и овощей, может увеличить рН мочи и экскрецию цитрата. Однако следовать щелочной диете для большинства пациентов трудно. Сегодня с появлением препаратов, способных сдвинуть pH мочи в ту или иную сторону, стало проще регулировать этот показатель для определенного типа камнеобразования.
Все сказанное выше указывает на целесообразность проведения оценки суточных колебаний уровня рН мочи (рН-метрия) перед началом метафилактических мероприятий. При этом периодический динамический контроль колебаний pH мочи не теряет актуальности в процессе проведения метафилактики на фоне изменения питьевого режима и пищевых пристрастий, лекарственной терапии.
Лечение минеральными водами при заболеваниях почек и мочевых путей назначают с целью увеличения диуреза за счет усиления почечного кровотока и увеличения СКФ, снижения интенсивности болевого синдрома, облегчения отхождения камней и их фрагментов за счет спазмолитического действия при патологическом спазме гладкой мускулатуры мочевых путей. Минеральные воды способствуют нормализации обменных процессов, растворению и удалению чрезмерных количеств камнеобразующих веществ и продуктов азотистого обмена, вымыванию избытков слизи, гнойного детрита, болезнетворных бактерий и усилению выработки защитных коллоидов, изменяют показатель рН мочи. Минеральные воды способны изменять рН мочи в зависимости от своего состава и кислотности и тем самым создавать неблагоприятные условия для развития микробов и камнеобразования. В результате водной нагрузки у больных МКБ снижаются удельный вес мочи и насыщенность ее камнеобразующими веществами, что предотвращает аномальную кристаллизацию и предотвращает рецидив камнеобразования [37–39]. Влияние на уровень рН особенно важно при проведении метафилактического лечения больных МКБ. При выборе минеральной воды следует основываться на данных о ее влиянии на рН мочи и химическом составе мочевых камней, и типе камнеобразования.
Минеральными водами называют природными подземные воды, формирующиеся в толще земной коры с определенными геолого-структурными, геотермическими, гидрогеологическими и геохимическими условиями, которые определяют закономерности их пространственной локализации, газовый, ионно-солевой и микроэлементный состав, температуру и другие показатели. Лечебными минеральными водами называют природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях те или иные минеральные, органические компоненты, газы, обладающие какими-нибудь физическими свойствами, благодаря которым эти воды оказывают на организм человека лечебное действие в отличие от «пресной» воды. Выделят два вида минеральных вод: питьевые и бальнеологические (для наружного использования). Основные характеристики питьевых вод: общая минерализация, ионный состав и наличие биологически активных компонентов; бальнеологических вод – газовый состав, общая минерализация, ионный состав, биологически активные компоненты, физические факторы (температура, радиоактивность). В зависимости от ионного состава и минерализации, определяющих действие, минеральные воды бывают углекислыми, сероводородными, железистыми, бромными, йодными и йодобромными, кремнистыми термальными, мышьяксодержащими, радоновыми (радиоактивными), борсодержащими и воды, обогащенные органическим веществом. Питьевые минеральные подземные воды подразделяются на лечебно-столовые, лечебные и столовые. Минеральные воды с минерализацией менее 1 г/л относятся к столовым водам, с минерализацией более 10 г/л при наличии в них определенных биологически активных компонентов – к лечебным минеральным водам. Лечебно-столовые минеральные подземные воды (общая минерализация [М] от 1 до 10 г/дм3) объединяют обширную совокупность подземных вод от маломинерализованных (М 1–5 г/дм3) до среднеминерализованных (М 5–10 г/дм3). По наличию газов минеральные воды подразделяются на углекислые, азотные, сероводородные (сульфидные). Соотношение шести элементов, трех анионов (HCO3, SO4, Cl) и трех катионов (Ca, Mg, Na), определяет основные свойства минеральных вод – щелочность, жесткость и соленость. Соответственно, по катионам выделяют кальциевые, магниевые, натриевые или смешанные воды, по анионам – хлоридные, гидрокарбонатные, сульфатные и ряд промежуточных вод более сложного состава. В зависимости от рН выделяют сильнокислые (рН< 3,5), кислые (рН – 3,5–5,5), слабокислые (5,5–6,8), нейтральные (рН – 6,8–7,2), слабощелочные (рН – 7,2–8,5), щелочные (рН>8,5) минеральные воды. Кроме того, минеральные воды подразделяют по содержанию микроэлементов. Особенности действия минеральных вод обусловлены их химическим составом.
Углекислота (СО2) усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, стимулирует секрецию желудка и поджелудочной железы, нормализуя процессы пищеварения, способствует более быстрому всасыванию воды и более быстрому выделению ее почками, определяя мочегонное действие. Кроме того, углекислота увеличивает кровоток и фильтрацию воды в почечных клубочках, а соли Ca2+ и Mg2+ поглощают избыток жидкости при тканевом обмене и усиливают ее выведение из организма.
Натрий (Na) играет важную роль в регуляции водного обмена, влияет на осмотическое давление в тканях, стимулирует секреторный аппарат пищеварительного тракта и функцию гепатобиллиарной системы.
Ионы калия (K+) стимулируют двигательную активность желудочно-кишечного тракта и гладкой мускулатуры мочевых путей, способствуют улучшению уродинамики и освобождению последних от камней, их фрагментов и песка.
Ионы кальция (Ca2+) оказывают десенсибилизирующее действие, обладают противовоспалительным эффектом за счет вяжущего действия на клеточную оболочку, снижают склонность к кровотечениям; повышают растворимость мочевой кислоты в моче.
Магний (Mg2+) эффективен при оксалурии, поскольку связывает в моче до 40% щавелевой кислоты. Сульфаты Mg2+ проявляют спазмолитический и антиспастический эффект. Вместе с ионами Ca2+ магний определяет активность более 300 ферментов, регулирует моторику кишечника, способствует активации метаболических процессов при сахарном диабете.
Гидрокарбонатный ион (HCO3-) играет главную роль в поддержании кислотно-основного баланса организма, ощелачивая мочу и растворяя слизь в мочевыводящих путях, а также способствует лучшему всасыванию в желудочно-кишечном тракте некоторых микроэлементов, в частности железа. Кроме того, гидрокарбонатные воды являются природными антацидами и обладают мочегонным эффектом.
Серосодержащие сульфатные (SO42-) и сульфидные (H2S) минеральные воды оказывают диуретическое, противовоспалительное, холеретическое действия.
Сероводородный ион (S) образует нерастворимый комплекс с ионами тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, кобальт, никель, медь, олово, цинк), ослабляя их токсичное действие и способствуя их выведению из организма.
Фтористые воды (F) эффективны при воспалительных заболеваниях почек за счет бактериотоксического действия, снижают синтез мочевой кислоты, предотвращают кристаллизацию мочевых солей и литогенез. Фторсодержащие воды выводят из организма радионуклиды и соли тяжелых металлов.
Кремний (Si). Кремниевая кислота в минеральных водах находится в коллоидной недиссоциированной форме, что и объясняет адсорбирующие, вяжущие, противовоспалительные, болеутоляющие, диуретические свойства этих вод. Кремний активирует фибробластическую деятельность мезенхимальных клеток, способствуя образованию грануляций и рубцеванию, участвует в метаболических процессах, связанных с синтезом гликозаминогликанов и коллагена.
Радоновые (Rn) воды при питьевом лечении оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, нормализуют обмен мочевой кислоты, нормализуя функцию печени, повышают двигательную функцию гладкой мускулатуры верхних мочевых путей; снижение пиурии и бактериурии обусловлено нормализующим влиянием радона на иммунологическую реактивность организма, улучшением клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек. Питье радоновых вод также стимулирует моторную и секреторную функции желудка и кишечника, экскреторную функцию печени и поджелудочной железы и их кровоснабжение.
Йодосодержащие (I) минеральные воды способствуют снижению выраженности воспалительной реакции, повышают активность процессов регенерации, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, оказывают бактерицидное действие.
Железистые (Fe) воды в XVII–XIX вв. – «золотом веке» бальнеологии, назначали после купирования воспалительного процесса щелочными водами для лечения анемии, развившейся вследствие гематурии, нередко сопутствующей заболеваниям почек и мочевыводящих путей. Железистые минеральные воды стимулируют образование эритроцитов, увеличивают содержание гемоглобина в крови, повышают общую резистентность организма к неблагоприятным воздействиям, улучшают функции органов пищеварения.
Особое место в лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей занимают маломинерализованные воды с высоким содержанием органических веществ. Получить эти води можно на курортах Фьюджи (Италия), Ундоры (Россия, вода «Волжанка»). Фульвокислота способна взаимодействовать с минеральными веществами, образуя комплексы, облегчающие растворимость этих веществ в водных растворах, а низкий молекулярный вес обеспечивает ей проницаемость через клеточную мембрану. Эффективность этих вод обусловлена не только антиоксидантным, противовоспалительным, бактерицидным, диуретическим действиями, но и наличием специфических органических молекул, воздействующих на кристаллическую решетку структуры камня и разрушающих его [40].
Минеральные воды оказывают различное влияние на организм и на функцию почек в зависимости от того, будет ли она принята натощак или после еды. Скорость диуреза после приема водопроводной воды останется без изменений вне зависимости от времени приема, а после введения минеральных вод во всех случаях отмечается существенное повышение интенсивности диуреза, особенно выраженное на высоте пищеварения, т.е. спустя 3–3,5 ч после еды. Наибольший диурез при водной нагрузке натощак наблюдается после приема минеральной воды, взятой прямо из бювета, по сравнению с диурезом, наступавшим после приема водопроводной, дистиллированной или кипяченой минеральной воды [41].
Как было сказано выше, выбор минеральных вод для питьевого лечения МКБ зависит от химического состава камней, характера выявленных метаболических нарушений, значений рН мочи, состояния желудочно-кишечного тракта, сопутствующих заболеваний и т.д. Уровень рН мочи должен регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии, гиперкальциурии и оксалурии показаны щелочные минеральные питьевые воды (pH – 7,2–8,5). При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды (pH – 3,5–6,8). Сдвиг ионного равновесия в кислую сторону обусловлен содержанием в питьевых водах сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция. Большинство минеральных вод, несмотря на слабокислую реакцию, зависящую от наличия в них карбонатного аниона, имеет определенный избыток щелочных валентностей, поэтому при попадании в организм они могут оказать определенное ощелачивающее действие. Санаторно-курортное лечение при МКБ показано как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при его наличии, если размеры и форма (камня), а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение в результате мочегонного действия минеральных вод.
Таким образом, дилюция мочи, уменьшение насыщения мочевыми минералами, уменьшение выраженности оксидативного стресса и влияние на уровень рН мочи на всех уровнях нефрона, несомненно, связаны со снижением риска как внутриканальцевой, так и интерстициальной преципитации камнеобразующих минералов [42].
В плане общей метафилактики особое внимание целесообразно уделять увеличению потребления фруктов, особенно с высоким содержанием цитратов. К сожалению, во многих рекомендациях и интернет-источниках указано, что при МКБ противопоказано употребление фруктов, богатых лимонной кислотой и ее производными. Однако недостаток цитратов играет ведущую роль в обменных процессах и является мощнейшим ингибитором камнеобразования. В 2007 г. в экспериментальном исследовании группы авторов была убедительно доказана эффективность применения лимонного сока в предупреждении формирования кальцийсодержащих депозитов в различных отделах почки среди крыс с экспериментальным нефролитиазом (введение воды, содержащей 0,75% этиленгликоля [EG] и 2% хлорида аммония [AC]). В исследовании показано, что EG и АС обусловливают выраженный нефротоксический эффект и множественное образование кальциевых депозитов в различных отделах почки. При этом на фоне применения лимонного сока отмечено снижение уровней мочевины, креатинина, кальция и фосфора. Гистологическое исследование препаратов почки объективно показало, что среди крыс отрицательного контроля и крыс, получавших 100-, 75- и 50%-ный лимонный сок, вводимый по желудочному зонду, папиллярных инкрустаций не наблюдалось соответственно у 100, 83 и 50% экспериментальных животных [43]. В 2017 г. опубликован систематический обзор о влиянии цитрусовых продуктов на профиль мочи, целью которого была оценка влияния продуктов на основе цитрусовых на профиль мочи у здоровых людей, лиц с нефролитиазом по сравнению с контрольной диетой и приемом цитрата калия. Результаты исследования показали, что на фоне приема продуктов на основе цитрусовых имело место повышение значений рН мочи, уровня мочевого цитрата в популяции как здоровых лиц, так и больных нефролитиазом по сравнению с контрольной группой. Не было выявлено никаких различий в объемах суточного диуреза, уровне кальция, оксалата и мочевой кислоты в моче. Указано, что максимальное повышение уровня цитрата в моче отмечается при проведении терапии цитрусовыми в сочетании с цитратными смесями [44]. Применение многих растительных продуктов, не содержащих цитрат, таких как мякоть арбуза, дыня, также может приводить к значительному повышению рН мочи, диуреза, снижению уровня сывороточной мочевины и креатинина, нормализации уровня фосфата, кальция, оксалата, значительному увеличению содержания мочевого цитрата [45].
Важную роль играет подробное обсуждение пищевого рациона, особенностей объема, ритма, особенностей питания и питьевого режима. Переедание, высокоэнергетическая пища, однообразная пища с малым количеством растительных продуктов, обилие животного белка, поваренной соли, малое количество продуктов, содержащих кальций, существенно повышают риск камнеобразования и интенсивность роста существующего конкремента. Среди диетических рекомендаций основными считаются ограничение поступления белка, оксалатов, натрия и повышенное потребление кальция. При этом происхождение белка, растительного или животного, не играет существенной роли. Условно больший «вред» асссоциирован с животным белком в связи с более высоким содержание серосодержащих аминокислот, так как сера способствует более выраженному подкислению мочи. Значительно более важно разъяснение необходимости разнообразного питания, в котором кислотная и щелочная составляющие будут компенсировать друг друга. Высокое потребление кальция необходимо для связывания избытка оксалата в кишечнике, особенно при чрезмерном потреблении жирной пищи или у пациентов с синдромом мальабсорбции и после перенесенных бариатрических операций. Так как кальций образует соединения с жирными кислотами, его относительный недостаток может приводить к избытку кишечного оксалата и увеличению его мочевой экскреции. Важно акцентировать внимание пациента на необходимости сочетанного приема продуктов, содержащих кальций и оксалат. Например, продукты с высоким содержанием оксалата целесообразно сочетать с молочными продуктами и его производными. Необходимо рекомендовать ограничение потребления соли как продукта, содержащего значительное количество Na – активатора кристаллизации кальция.
Существенную роль играют устранение стрессовых ситуаций, адекватное лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь таких, как ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, связанные с нарушением переваривания и всасывания камнеобразующих веществ, восстановление и нормализация микрофлоры кишечника, особенно после курсов антибиотикотерапии. Целесообразно рекомендовать прием фитопрепаратов длительными курсами несколько раз в течение года на протяжении длительного времени или даже всей жизни. Растительные препараты высокого качества в настоящее время представлены в большом количестве –
Канефрон, Роватинекс, Пролит, Нефрадоз, Монурэль, Цистон и многие др.
Физическая активность играет важную роль в нормализации фосфорно-кальциевого обмена, утилизации избытков жиров и углеводов. В связи с этим при проведении метафилактических мероприятий целесообразно обсуждать увеличение физической активности, в том числе за счет пеших прогулок. Следует рекомендовать по возможности не пользоваться транспортом или лифтом, а лишний этаж или остановку проходить пешком. Особенно это касается лиц, которые ввиду особенностей образа жизни или требований работы должны большую часть суток проводить за компьютером. Даже если изменить такой образ жизни невозможно, необходимо стремиться к увеличению физической активности в течение рабочего дня, взяв за привычку делать минимальный комплекс физических упражнений, устраивая «физкультминутку».
При высоком риске рецидивного камнеобразования обязательно полноценное метаболическое обследование для выявления обменных нарушений и их последующей медикаментозной коррекции. И прежде чем рекомендовать какое-либо лечение, целесообразно получить и оценить максимум данных о нарушениях обмена камнеобразующих веществ. Необходимо использовать всю имеющуюся информацию: анамнез заболевания, жизненные привычки, радиологические данные совместно с информацией о биохимических показателях, чтобы выявить и максимально исправить все этиологические факторы, способствующие камнеобразованию [46].
