Лапароскопическая хирургия начала применяться с начала XX в. [1]. В начале 1990-х гг. были выполнены первые лапароскопические операции в урологии: варикоцелэктомия и лапароскопическая нефрэктомия [2]. Несмотря на наличие различных лапароскопических инструментов, применяемых для диссекции тканей и коагуляции сосудов, в настоящее время продолжается поиск идеального вида энергии, подходящего для этих целей. Сегодня для применения в лапароскопии доступны следующие виды лазеров: CO2 (длина волны 10,6 мкм), на алюмоиттриевом гранате (АИГ) с неодимом (АИГ:Nd; 1,06 мкм), на АИГ с гольмием (АИГ : Но; 2,1 мкм), КТР-лазер – лазер АИГ:Nd c преобразованием во вторую гармонику в кристалле KTP (калий–титанил–фосфат; 0,53 мкм), диодные и волоконные лазеры (0,8–2 мкм). Способность осуществлять высокоточное и контролируемое воздействие на ткани, улучшенный гемостаз, легкая приспособляемость к оптоволоконным и минимально инвазивным системам доставки, а также возможность облегчения сложной диссекции сделали лазеры важным дополнением к арсеналу хирурга [3]. В настоящее время изучение применения лазерного излучения в лапароскопической урологии посвящено его использованию в лапароскопической резекции почки (ЛРП), диссекции тканей при радикальной простатэктомии, а также рассечению элементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и паренхимы почки при нефро- и пиелолитотомии.
Лапароскопическая резекция почки – технически сложная операция, главным образом из-за отсутствия надежных методов гемостаза и необходимости длительного времени тепловой ишемии. Влияние тепловой ишемии на послеоперационную функцию почки остается одним из главных вопросов ЛРП. Это определяет необходимость поиска новых методов резекции почки, не требующих пережатия сосудов и проведения операции в условиях так называемой zero (нулевой) ишемии [4]. Лазерная технология представляет собой перспективную альтернативу, позволяющую удалять опухоль и выполнять почечный гемостаза с пережатием почечных сосудов или без него. Основная цель на данный момент состоит в том, чтобы разработать безопасную и эффективную лазерную технику для ЛРП и определить режимы лазерного воздействия, не требующие тепловой ишемии.
Воздействие лазерного излучения на почечную паренхиму изучалось еще до внедрения лапароскопии в урологию. В 1977 г. D. Meiraz et al. [5] описали применение излучения CO2-лазера при резекции почки в экспериментальном исследовании на 20 кошках. Из них 16 животных выжили, 2 кошки умерли от перитонита, еще 2 – от не связанных с операцией причин. Этот метод резекции почки оказался безопасным и эффективным, что подтверждалось данными ангиографических и гистопатологических исследований оперированных почек через 0, 7, 14, 21 и 90 дней после операции. Осложнения, такие как кровотечения или мочевые свищи, отсутствовали [5]. В. Barzilay et al. [6] представили результаты экспериментального применения CO2-лазера при резекции почки, сравнивая среднее время выполнения при использовании каждого из режущих инструментов (скальпель, электрический нож и CO2-лазер). Авторы установили, что время, требуемое для гемостаза резецированной поверхности почки, было меньше при использовании CO2-лазера в среднем на 5 мин по сравнению с электрическим ножом и скальпелем (от 30 до 60 мин) [6].
В той же работе авторы сообщили о первом применении лазерного четырьмя пациентами. Троим из них была выполнена резекция почки, четвертому – анатрофическая нефролитотомия. Авторы отметили, что применение нового инструмента позволило снизить кровопотерю, сократить время гемостаза и минимизировать повреждения почечной паренхимы [6].
В 1985 г. Th.V. Benderev et al. [7] выполнили открытую резекцию почки собакам с использованием сфокусированного излучения лазера АИГ:Nd мощностью 100 Вт. Они оценивали его гемостатические возможности, безопасность и влияние на функцию почек. Всем собакам, вошедшим в эксперимент, выполнена и нефрэктомия, и резекция контрлатеральной почки. Чашечно-лоханочную систему не зашивали, дренажи не использовали, чтобы определить, может ли лазер герметизировать ЧЛС. Интраоперационно кровотечений не было. У четырех из шести собак возникли послеоперационные осложнения, у двух отмечена экстравазация мочи, которая привела к смерти одной собаки и потребовала установки дренажа другой. Через 1 мес. после операции у выживших собак уровень креатинина в сыворотке крови был на 66% выше, чем до операции. На внутривенных урограммах признаков расширения ЧЛС и затекания контрастного вещества за ее пределы не было. Глубина некроза в зоне резекции колебалась от 4 мм в коре до 7 мм в мозговом веществе. Данные показывают, что резекция почки с использованием излучения лазера АИГ:Nd эффективна и обеспечивает полный гемостаз, управляемую экстравазацию мочи и допустимое нарушение функции почек [7].
В том же году S.K. Rosemberg применил СО2-лазер при выполнении трех анатрофичных нефролитотомий и трех резекций почки. Операционное время варьировалось от 110 до 120 мин, при этом средняя кровопотеря составила 160 мл. Автор отметил, что хирургия на паренхиме почки СО2-лазером безопасна и эффективна. Особо отмечено снижение кровопотери, сокращение времени операции и сохранение функциональной целостности оставшейся почечной ткани [8].
А.K. Korhonen et al. [9] опубликовали свой опыт резекции почки с помощью лазерного излучения. Показанием к операции были карцинома почки у 5 пациентов (6 резекций) и почечные изменения при синдроме фон Хиппель–Линдау у 1 пациента. Выполнено пережатие почечной артерии, что обеспечило хороший интраоперационный гемостаз. Это улучшило режущие свойства лазерного излучения и сделало его возможности более прецизионными. Авторы поясняют, что могут использоваться низкие уровни мощности, за счет чего уменьшается разрушение паренхимы почки. Средний срок наблюдения составил 15,3 мес. Местных рецидивов или отдаленных метастазов не обнаружено. По мнению авторов, контактный АИГ:Nd-лазер в сочетании с пережатием почечной артерии превосходит традиционные методы резекции почки по качеству интраоперационного гемостаза, точности и прецизионности резекции.
Исследователи [10] впервые описали совместное применение КТP-лазера и лазера АИГ:Nd при операциях на почках у детей. Они рекомендуют этот метод для резекции почки у пациентов с опухолями. Это уменьшает кровопотерю, а также позволяет предотвращать локальный рецидив опухоли. Лазерное излучение КТР-лазера с длиной волны 532 нм сильнее, чем излучение АИГ:Nd-лазера с длиной волны 1,06 мкм, поглощается в биотканях, благодаря чему оно более эффективно для резки ткани и обусловливает меньшую глубину теплового повреждения. Необходимость резания и коагуляции ткани, особенно при больших двусторонних почечных образованиях, делает целесообразным сочетание излучений 0,53 и 1,06 мкм. Для резки они использовали KTP-лазер с ручным зондом. Излучение 0,53 мкм не позволило коагулировать крупные сосуды, тогда как излучение 1,06 мкм очень хорошо с этим справлялось. После удаления образования ложе опухоли было коагулировано с помощью КТР-лазера. Это обеспечило абластичность при сохранении глубины термического повреждения менее 2 мм. Детям применение КТР-лазера может помочь максимально сохранить почечную функцию. Авторы выражают уверенность в том, что этот режим превосходит обычную хирургию, при которой кровотечение контролируется путем либо электрокоагуляции, которая характеризуется более глубоким воздействием на ткани, чем у KTP-лазера, либо прошивания почечной паренхимы, что также приводит к более существенному повреждению ткани.
K. Ogan et al. [11] сообщили о первых опытах лазерной ЛРП на свиньях с помощью аппарата на диодном лазере с длиной волны 0,98 мкм. Был выполнен стандартный четырехпортовый доступ для выполнения лапароскопической резекции правой почки с применением диодного лазера без пережатия почечной артерии. Свиньям позволили восстановиться, а через 2 нед. выполнили резекцию левой почки. Послеоперационную функцию почек контролировали серийными измерениями содержания креатинина сыворотки крови. Обе почки и мочеточники удаляли для ретроградных пиелограмм ex vivo и гистологического анализа. Лазерное излучение 0,98 мкм обеспечило успешную резекцию нижнего сегмента почки без пережатия артерии в семи случаях. В трех случаях лазерный гемостаз был недостаточным, что потребовало использования гемостатических зажимов для остановки кровотечения. Среднее время операции составило 126 мин, среднее время работы лазера – 84 мин. В среднем 23% (от 13 до 33%) паренхимы почек было подвергнуто резекции. Средняя потеря крови составила 150 (50–300) мл. Не было получено доказательств экстравазации мочи на ретроградных пиелограммах ex vivo. Авторы считают, что в некоторых случаях лазерная ЛРП может быть весьма успешной, так как позволяет точно рассекать почечную паренхиму с минимальной потерей крови и побочным повреждением паренхимы, избегая при этом сосудистого зажима или почечного ушивания. За исключением магистральных кровеносных сосудов около ворот почки, лазерное излучение 0,98 мкм смогло надежно контролировать кровотечение во время лазерной ЛРП свиньи. Таким образом, небольшие экзофитные полярные образования были бы идеальными кандидатами для этой техники [11].
В 2002 г. Y. Lotan et al. [12] описали опыт выполнения лазерной ЛРП трем пациентам. Показаниями к операции стали нефункционирующий нижний сегмент почки, кисты и образование почки. Во всех случаях операция была проведена с использованием АИГ:Ho-лазера (2,1 мкм). Все три процедуры успешно осуществлены с минимальной потерей крови и без пережатия артерии. Хотя сам лазер использовался для гемостаза, фибриновый клей применялся в двух случаях. Периоперационных осложнений не было, все пациенты покинули больницу в течение 3 дней. Авторы считают, что обеспечивающий высокую мощность излучения АИГ:Ho-лазер считается эффективным инструментом для лазерной ЛРП, обеспечивающим хороший гемостаз без необходимости пережатия артерий. По мнению авторов, этот метод обещает облегчить выполнение ЛРП [12].
В 2008 г. исследователи [13] успешно провели органосохраняющую пяти пациентам c экзофитными опухолями почки без пережатия почечных сосудов. Был использован аппарат RevoLix («Lisalaser», Германия) с непрерывным лазером на АИГ с тулием (АИГ:Tm) и диодной накачкой, использующий излучение с длиной волны 2,01 мкм, которое проникает в ткани на глубину около 0,5 мм. Благодаря непрерывному режиму излучения коагулирующий и абляционные эффекты на ткани оказались весьма прецизиозными. Кровотечений в послеоперационном периоде не было. Уровни креатинина, гемоглобина и гематокрита по сравнению с дооперационными значениями практически не изменялись. Авторы заключили, что резекция почки с применением лазера без пережатия почечных сосудов, особенно у тщательно отобранных пациентов, считается безопасной альтернативой классической операции [13].
S. Mattioli et al. [14] также использовали лазерный аппарат RevoLix с длиной волны 2,01 мкм. Его излучение поглощается в основном водой. Лазер может быть использован в двух режимах: вапоризации (волокно «side-fiber» с боковым выводом излучения) и вапорезекции (обычное волокно с плоским торцом и прямым выводом излучения). Во всех случаях применено обычное волокно с прямым выводом излучения в диапазоне мощностей 12–15 Вт. В общей сложности 9 пациентов прошли курс лечения. Авторы выполнили 1 лапароскопическую резекцию и 8 открытых резекций почки через поясничный разрез. В 6 наблюдениях (5 открытых операций и 1 лапароскопическая) на почечные сосуды был наложен зажим. У всех пациентов констатировали благоприятный исход без осложнений. Шесть опухолей располагались в левой почке и три – в правой. Средний размер опухоли составил 3,5 см, семь из них локализованы в нижнем сегменте почки и две – в верхнем. Среднее время открытой операции составило 135 мин, лапароскопической – 210. Кровопотеря составила 156 и 260 мл для лазерной ЛРП и открытой операции соответственно. Лазерный аппарат Revolix обеспечил превосходный гемостаз и точное рассечение почечной паренхимы. Отсутствие пузырьков и минимальное образование газа благоприятствуют его применению при ЛРП. Он коагулирует сосуды диаметром до 1,6 мм. При использовании этого типа лазера уменьшается операционное время, так как нет необходимости в ушивании почечной паренхимы [14].
О. Teodorovich et al. [15] сообщили о 31 пациенте с образованием почек стадии T1N0M0 и 1 пациенте – T2N0M0. Из них мужчин было 18, женщин – 14. Cредний возраст больных составил 55±0,8 года. Правая почка была поражена у 12 больных, левая – у 19, обе – у 1. Создание временной ишемии потребовалось семи пациентам. Девяти пациентам резекция выполнена с помощью АИГ:Nd-лазера с длиной волны 1,06 мкм. Использовался отечественный лазерный аппарат Лазурит (ООО «Лазерные технологии в медицине»). Резекция этих экстраорганных опухолей небольшого размера (от 1,1 до 2,2 см, в среднем 1,6±1 см) выполнена практически бескровно без создания ишемии. В 2011 г. та же группа исследователей описала свой опыт применения аппарата Лазурит при выполнении ЛРП. Были прооперированы 17 пациентов (9 мужчин, 8 женщин, средний возраст – 55±0,8 года) с диагностированной опухолью T1N0M0 (в 9 случаях была поражена правая почка, в 7 – левая, в 1 – обе). Опухоль располагалась в верхнем полюсе в 5 случаях, в нижнем полюсе – в 6, в среднем – в 6. Размер опухоли варьировался от 1,3 до 3,9 см. Все резекции выполнены при помощи лазерного аппарата Лазурит без пережатия почечной артерии. Благодаря коагуляции ткани лазером во время резекции кровоизлияние в почечную паренхиму было значительно меньше по сравнению с использованием холодных ножниц, дополнительный гомеостаз не требовался. Интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода отмечено не было. Через 1, 3 и 6 мес. после выписки были обследованы 16 пациентов (1 пациент уехал за границу). Ультразвуковое исследование с триплексным сканированием сосудов почек, проведенное через 1 мес. после операции, не выявило изменений в размере оперированных и неоперированных (здоровых) почек; не было никакой разницы в кровотоке. В области резекции наблюдался гипоэхогенный участок размером от 1,1 до 2 см (в среднем 1,4±0,5 см) с нечеткой границей, но без патологической васкуляризации. Через 6 мес. после ЛРП все 17 пациентов были живы, чувствовали себя нормально и вернулись к обычной повседневной жизни, рецидивов опухоли выявлено не было [15, 16].
H. Loertzer et al. [17] провели органосохраняющую операцию без пережатия почечных сосудов 11 пациентам с экзофитной опухолью почки (средний размер – 32 [8–45] мм). Применяли вышеописанный лазерный аппарат RevoLix с длиной волны 2,01 мкм. Время основного этапа операции (непосредственно сама резекция почки) составило менее 20 мин при среднем общем времени работы 115 (85–175) мин. Время, необходимое для лазерной резекции почки с опухолью, составило в среднем 195 (100–320) мин. Все опухоли были удалены с запасом ткани не менее 2 мм от образования. Во время резекции не возникло кровотечения, которое нужно было бы останавливать с помощью ушивания. В отношении 2 пациентов использована гемостатическая губка, помещенная в область резекции. Средняя кровопотеря составила 75 (10–400) мл. Послеоперационный период без особенностей. Регулярно проводимый ультразвуковой мониторинг и дренажи, установленные во время операции, не выявили вторичного кровотечения. Дренажи удаляли на следующий день после операции. Контролируемые после операции уровни креатинина сыворотки, гемоглобина и гематокрит не изменились по сравнению с показателями до операции. Лазерная ЛРП без пережатия почечных сосудов – разумная альтернатива открытой резекции. Этот метод операции может быть особенно полезен при удалении небольших опухолей почки пожилым пациентам и тем, у кого есть показания к проведению органосохраняющей операции. Авторы считают, что их метод имеет преимущества перед минимально инвазивной ЛРП с возможностью предотвращения повреждения паренхимы. Из-за отсутствия ишемии и, следственно, повреждения почек можно сохранить глобальную функцию этого органа [17].
Высокая точность и умеренное воздействие на близлежащие структуры при применении лазерных устройств подтверждены данными гистологических исследований. Так, в работе [18] представлены сведения о течении раневого процесса в паренхиме почки после лазерной и традиционной резекций в эксперименте. Экспериментальное исследование проведено на 100 половозрелых крысах-самцах при помощи лазерного аппарата ЛСП – «ИРЭ-Полюс», генерирующего излучение с длиной волны 0,97 мкм и мощностью до 10 Вт. Результаты сравнительного изучения препаратов паренхимы почки, полученные в первые 30 мин после резекции с использованием непрерывного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 4 Вт, показали, что морфологические изменения ткани почки можно представить в виде трех условных зон. 1) На расстоянии 0,3–0,7 мм от поверхности лазерной раны располагается зона тотальной деструкции ткани почки. Для нее характерно наличие «ожогового пигмента» и большого числа разрушенных, «дегидратированных» клеток. Рисунок нефронов отсутствует, визуализируются только бесструктурные массы с мелкими ядерными остатками. 2) Тотчас под ней на протяжении 0,8–2,3 мм выделяется зона реактивно-деструктивных изменений, характеризующаяся наличием кровоизлияний и выраженной реакции сосудистого русла. Просвет сосудов микроциркуляторного русла полностью закрыт тромботическими массами. Признаков воспалительной инфильтрации нет. Число разрушенных клеток паренхимы почки резко сокращается по сравнению с зоной деструкции, их очертания сохранены. 3) По мере удаления от раневой поверхности почечная паренхима приобретает нормальную структуру с незначительной сосудистой реакцией в виде полнокровия и умеренного отека ткани. В участках резецированной почки, находящихся еще глубже от зоны резекции, сосуды полнокровны, каких-либо морфологических изменений в канальцах и клубочках не определяется. При гистологическом исследовании препаратов ткани почки, полученной через 30 мин после традиционной резекции с помощью скальпеля с предварительным прекращением внутриорганного кровотока, в зоне резекции визуализировались множественные кровоизлияния, полнокровие и тромбоз сосудов паренхимы оставшейся части почки с формированием мелких очагов некроза. Канальцы культи почки с выраженной вакуолизацией цитоплазмы клеток, пикнозом их ядер. По периферии некротизированных участков почечной паренхимы отмечено скопление эозинофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Вне зоны резекции в паренхиме почки наблюдались обширные очаги кровоизлияний, выраженное полнокровие сосудов и клубочков, вакуолизация эпителия канальцев, неравномерное расширение их просвета. На 16-е сутки после лазерной резекции выявлен положительный исход очагов некроза путем их замещения «нежными» соединительнотканными волокнами. На месте очагов некроза видны скопления пролиферирующих фибробластов, а также лимфоидных клеток. Сосуды микроциркуляторного русла склерозированы, стенки большинства из них утолщены. Кистозные изменения канальцев отсутствовали. На 16-е сутки после экспериментальной резекции почки традиционным способом в зоне резекции отмечено уменьшение площади очагов некроза. При этом вокруг них сохранялась инфильтрация, преимущественно мононуклеарными клетками, также наблюдалась активная пролиферация фибробластов с формированием соединительнотканных элементов. В почечной паренхиме вне зоны резекции на отдельных участках видны скопления преимущественно лимфоидных клеток. Клубочки и канальцы имели нормальный вид. На 31-е сутки после лазерной резекции в соединительной ткани выявлены большое количество вновь образованных тонкостенных сосудов, единичные скопления лимфоидных клеток. На том же сроке в зоне резекции почки традиционным способом на небольших участках сохранялись мелкие кровоизлияния и тромбоз сосудов. Наряду с этим видны пласты соединительной ткани с очаговой инфильтрацией лимфоидными клетками. В строме вокруг сосудов отмечено скопление лимфоидных клеток. Клубочки и канальцы не изменены. Данные сравнительных гистологических исследований препаратов почек, резецированных с помощью лазерного излучения, свидетельствуют об отсутствии глубоких деструктивных изменений паренхимы почки. При этом течение раневого воспалительного процесса по асептическому типу с преобладанием продуктивной фазы, относительно раннее и активное формирование грануляционной ткани, быстрое улучшение микроциркуляции, ранний рост сосудов микроциркуляторного русла и как следствие – более быстрое завершение репаративных процессов выгодно отличают данный вид воздействия от воздействия на ткани почки традиционным способом. Кроме этого при морфологическом исследовании ткани оставшейся части почки, выполненном как в первые 30 мин, так и на поздних сроках от момента выполнения резекции, после воздействия лазерного излучения практически не выявлено каких-либо значимых изменений в почечной паренхиме в отличие от традиционной резекции, при которой наблюдаются выраженные воспалительные и некротические изменения.
N. Knezevic et al. [4] сообщили о 17 пациентах с небольшими периферическими новообразованиями почки, которым они провели ЛРП при помощи диодного лазерного аппарата Ceralas® HPD с длиной волны 0,98 мкм («Biolitec AG», Германия) с лазерным волокном BFF-1003-dl с 1000 об/мин («Biolitec AG», Германия) и двухволнового лазерного аппарата Ceralas®HPD DUAL 0,97 и 1,47 мкм. Все операции выполнены успешно, среднее время работы составило 170 (140–240) мин.
В отношении 15 пациентов возникла необходимость в пережатии почечной артерии. Медиана активности лазера до пережатия сосудов составила 15 мин, после чего выполнено пережатие, средняя продолжительность тепловой ишемии составила 16 мин. У первого пациента, не нуждавшегося в пережатии, имело место небольшое экстраренальное новообразование почки (до 2 см). У второго пациента была опухоль размером 3,5 см, удаленная с помощью двухволнового лазера. Эта лазерная система оказалась более эффективной с точки зрения гемостаза; однако из-за чрезмерного образования дыма и как следствие – ухудшение видимости эта резекция длилась 40 мин. Средняя кровопотеря составила 70 (50–200) мл, и ни один из пациентов не нуждался в послеоперационном переливании крови.
В работе [19] описано использование диодного лазерного аппаратаCeralasEVOLVEHPD с длиной волны 0,98 мкм во время ЛРП. Авторы ретроспективно проанализировали медицинские записи пяти пациентов, которым были выполнены лазерная ЛРП диодным лазером, а также высокоселективное пережатие почечных артерий. Критерием включения стало единственное образование размером менее 4 см с минимальным расстоянием 5 мм от ЧЛС. Среднее время операции составило 126 мин, в течение которого среднее время пережатия сосудов – 23 (от 21 до 29) мин. Кровопотеря составила в среднем 60 (50–85) мл, ни одному из пациентов переливания крови не потребовалось. Послеоперационный уровень креатинина был выше, чем до операции. Авторы не наблюдали послеоперационной почечной недостаточности и других осложнений. Отрицательный хирургический край подтвердил точность резекции диодного лазера. В отличие от глобальной почечной паренхиматозной ишемии, вызванной пережатием почечной артерии, значительная часть почки, где сегментарная артерия не была пережата, имела нормальную перфузию, что позволило предотвратить тепловое ишемическое повреждение, вызванное гипоксией. Послеоперационная почечная функция практически не пострадала на фоне слегка повышенного уровня креатинина. Авторы отметили, что главным недостатком лазера с длиной волны 0,98 мкм является обильный дым.
Исследователи [20] представили результаты исследования, в котором оценивались эффективность и безопасность резекции почки АИГ:Но-лазером по сравнению с традиционной резекцией почки. Всего в исследовании приняли участие 28 пациентов, которые были разделены на две группы: группу пациентов, перенесших резекцию почки лазером без пережатая почечной артерии, и группу пациентов, которым была выполнена классическая резекция почки с пережатием почечной артерии. Интраоперационная кровопотеря, общая продолжительность операции, время пережатия почечной артерии, продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения и глубина повреждения ткани в группе АИГ:Но-лазера составили 80 мл, 77 мин, 0 мин, 7,4 дня, 35 мл/мин и 0,9 см соответственно. В группе традиционного хирургического вмешательства эти показатели составили 69 мл, 111 мин, 25,5 мин, 7,3 дня, 34 мл/мин, 0,2 см соответственно. Статистически значимыми были различия общей продолжительности операции, времени пережатия почечной артерии и глубины повреждения ткани. На основании полученных данных авторы сделали вывод, согласно которому АИГ:Но-лазер эффективен и безопасен при проведении резекции почки, а его использование может даже уменьшить продолжительность оперативного вмешательства, минимизировать время почечной ишемии и повысить качество хирургического удаления.
J. Rioja et al. [21] сравнили безопасность и краткосрочные результаты ЛРП, выполненной КТР-лазером с длиной волны 0,53 мкм, и классической ЛРП. Исследование проведено на 30 свиньях, рандомизированных в две группы по методу хирургического вмешательства. Первым этапом выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа, в левую почку в трех местах помещена искусственная опухоль почки. Через 1 нед. 15 свиньям выполнена классическая резекция почки с пережатием почечной артерии, 15 – ЛРП с использованием КТР-лазера мощностью 120 Вт без пережатия почечной артерии. Последующее наблюдение проведено на 1-й, 3 и 6-й неделях. Также через 6 нед. выполнена ретроградная пиелография с последующим вскрытием свиней. В группе лазерной операции две свиньи умерли из-за мочевой фистулы в первую неделю после операции. В группе классической операции одна свинья умерла из-за инфаркта миокарда. Восстановление уровня гемоглобина и гематокрита на 6-й неделе было значительно медленнее в группе лазерной ЛРП. Почечная функция через 24 ч после операции также была хуже в группе лазерной ЛРП, но восстанавливалась уже через 3 и 6 нед. Различий по частоте выявления положительных хирургических краев не наблюдалось. Ограничением исследования является невозможность анализа потенциального токсического воздействия лазера на паренхиму почек. Авторы предполагают, что ЛРП, выполненная КТР-лазером, является допустимым и безопасным методом лечения на моделях животных, однако авторы отмечают, что необходимы дальнейшие исследования с анализом долгосрочных результатов.
Благодаря точности резекции и хорошему гемостазу лазерное излучение начинают применять при нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии, во время которой требуется аккуратная и точная мобилизация предстательной железы из эндопельвикальной фасции, содержащей нейрососудистые элементы. Гемостатические инструменты, такие как диатермические и ультразвуковые ножницы, которые в настоящее время применяются многими, могут отрицательно влиять на функцию кавернозного нерва [22]. Энергия лазера отличается от других источников энергии тем, что она обеспечивает быстрое и точное рассечение с минимальным повреждением смежных тканей, при этом обусловливая эффективный гемостаз. Возможность применения лазерной нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии была изучена T.R. Gianduzzo et al. [22] на пяти пациентах с клинически локализованной аденокарциномой предстательной железы. Все пациенты имели уровень простатспецифического антигена (ПСА)≤15 нг / мл, сумму Глисона≤7 и клиническую стадию T1c. В исследовании был использован АИГ:Nd-лазер с излучением 1,06 мкм, при помощи которого пациентам выполнена двусторонняя лазерная резекция сосудисто-нервного пучка. Среднее значение максимальной глубины некроза составило 623 мкм. У 2 пациентов был положительный апикальный хирургический край, но уровни ПСА были при этом неопределяемыми в течение 11 и 12 мес. наблюдения. Метастазов в лимфатических узлах, удаленных у пациентов, не было. Ни одному из пациентов не потребовалось переливания крови, осложнений не было. Средний срок госпитализации составила 2,5 сут. За весь период наблюдения (в среднем 11,5 мес.) ни в одном случае повышения содержания ПСА не отмечено. Лазерная диссекция сосудисто-нервного пучка с использованием излучения с длиной волны 1,06 мкм при мощности 8–10 Вт в непрерывном режиме считается быстрой с хорошим гемостазом и минимальным повреждением смежной ткани технологией. Данные этого предварительного наблюдения позволяют заключить, что использование АИГ:Nd-лазера при нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии – приемлемый метод, тем не менее требующий дальнейшей оценки.
Анализ мировой литературы показал: лазерное излучение в урологии уже используется при лапароскопической простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией, ЛРП а также при лапароскопической нефрэктомии. Из плюсов лазерного излучения применительно к лапароскопическим операциям стоит отметить хорошую коагуляцию мелких сосудов, особенно паренхиматозных, что ведет к снижению кровопотери и сокращению времени операции. Минимизация повреждения почечной паренхимы, а также возможность выполнения резекции почки в условиях нулевой ишемии способствуют сохранению почечной функции и количества почечных клубочков. Использование лазерного излучения при ЛРП демонстрирует хорошие онкологические результаты: отрицательный хирургический край за счет прожигания ложа удаленной опухоли лазерным лучом. Прецизионная высокоточная диссекция делает его незаменимым в лапароскопической простатэктомии. Из минусов использования лазерной энергии стоит отметить интенсивное дымообразование, высокий карбонизирующий эффект и не всегда качественный гемостаз крупных сосудов.
До сих пор нет единого мнения об оптимальном типе лазера и параметрах его использования при операциях на органах мочеполовой системы. Необходим дальнейший поиск вида лазерного излучения и его параметров для всех возможных хирургических задач как в эксперименте, так и в клинической практике.
