Тенденции современной медицины последних десятилетий таковы, что устранение какого-либо объективного признака заболевания в процессе лечения не может гарантировать полного выздоровления пациента. В настоящее время во многих странах мира изменяется подход к оценке результатов оказания медицинской помощи больному. Клиническое выздоровление, подтвержденное данными лабораторного и инструментального обследования, на данный момент не является полноценным, так как не всегда приводит к нормализации психологического и социального функционирования пациента [1]. Настоящим трендом в лечении является приближение качества его жизни к уровню жизни здорового человека. Таким образом, постулат о том, что получить наиболее полную картину болезни позволяет оценка качества жизни (КЖ), в последние годы становится все более популярным. Актуальность изучения КЖ подтверждает количество публикаций на данную тему. Так, еще 25 лет назад общее их количество не превышало 10 тыс., 10 лет – увеличилось до 100 тыс., а за последнее десятилетие выросло более чем в 5 раз: в период с 2008 по 2018 г. было опубликовано более 500 тыс. статей. Аналогичная тенденция наблюдается и в урологии, а возросший интерес специалистов к изучению КЖ в этой области привел к разработке специальных опросников практически по всем нозологическим формам урологических больных.
Методы исследования. Нами проведен систематический анализ публикаций, посвященных изучению КЖ на электронных научных ресурсах: международные базы данных PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Scopus (www.scopus.com), Wed of Science Core collectional и Medline (http://www.isiknowledge.com), РИНЦ (elibrary.ru). Хронологический охват определен с момента первого упоминания по февраль 2018 г. В анализ включали все виды публикаций (статьи из периодических изданий, материалы и доклады конференций и т.д.). Ключевыми словами в поиске были «качество жизни», «качество жизни, связанное со здоровьем», «опросники», «урология», «health-related quality of life», «urology»,»questionnaire», «quality of life», а также английские и русские названия опросников по отдельным нозологиям.
Терминология. Как таковой термин «качество жизни» пришел из западной философии, позднее вошел в социологию и медицину благодаря D. A. Karnovsky [2]. Первое упоминание о КЖ в медицине относится к 1947 г., когда профессор Колумбийского университета D. A. Karnovsky в своей работе «Клиническая оценка химиотерапии при раке» показал необходимость изучения психологических и социальных последствий заболевания, не ограничиваясь при этом общепринятыми медицинскими показателями.
Более широкое распространение в медицинской литературе КЖ получило в1960-е гг., так как в связи с развитием медицины простых показателей смертности для изучения изменений в структуре здоровья населения стало недостаточно [3–7]. Измерение КЖ было также важным по причине большого интереса к влиянию заболеваемости населения на биологическое функционирование.
Одна из первых попыток оценки состояния здоровья была предпринята в 1970-е гг., когда появился индекс состояния здоровья (Health Status Index), смысл которого состоял в количественном анализе здоровья населения с целью рационального планирования государственного здравоохранения [8].
Согласно официальному определению ВОЗ, под качеством жизни (Quality of Life [QoL]) понимается восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет в соответствии с целями, ожиданиями, стандартами и интересами [9, 10].
Помимо этого в статьях, посвященных исследованию КЖ пациентов, можно встретить другие термины – «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-Related Quality of Life – HRQoL), а также «оценка исходов пациентами» (Patient-Reported Outcomes – PRO).
Впервые термин «качество жизни, связанное со здоровьем» был предложен в 1982 г. R. M. Kaplan и J. W. Bush в исследовательской работе, посвященной показателю QALY (Quality-adjusted life year) – «год жизни, прожитый качественно» [11]. Термин был принят и стал активно распространяться. По мнению G. W. Torrance et al. [12], необходимо четко разграничивать понятия «качество жизни» и «качество жизни, связанное со здоровьем». В первом случае подразумевается всеобъемлющая концепция, включающая все факторы, влияющие на жизнь человека, тогда как КЖ, связанное со здоровьем, включает только те факторы, которые являются частью здоровья человека [12]. К примеру, политические и экономические обстоятельства не входят в понятие КЖ, связанное со здоровьем.
Оценка исходов пациентами (patient-reported outcomes, PRO) – это любое определение состояния здоровья, данное самим больным без какой-либо интерпретации со стороны врача [13]. PRO позволяет оценивать симптомы, состояние здоровья, повседневную активность или функционирование, психологическое благополучие (well-being), КЖ и качество жизни, связанное со здоровьем, их динамику в сравнении, имеющие прямое отношение к заболеванию, а также удовлетворенность лечением [14].
Методы исследования КЖ. Единых общепринятых алгоритмов и норм исследования КЖ не существует [15]. Основными инструментами для изучения КЖ являются стандартизированные опросники, составленные с помощью психометрических методов. В современных опросниках признаки, содержащиеся в шкалах, отбираются с помощью методов стандартизации и затем изучаются на больших выборках больных. В дальнейшем эти признаки составляют основу для тщательно сформулированных вопросов и вариантов ответов, выбранных по методу суммирования рейтингов. Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях.
Перед внедрением в клиническую практику каждый опросник должен пройти процедуру культурной и языковой адаптации, подвергнуться проверке его психометрических свойств: надежности, валидности и чувствительности. Под надежностью опросника понимают его способность давать постоянные и точные измерения. Валидность – это способность опросника достоверно измерять ту основную характеристику, которая в нем заложена. Чувствительность – способность давать достоверные изменения баллов КЖ в соответствии с изменениями в состоянии респондента.
В зависимости от области применения опросники условно можно разделить на общие (применяются в различных областях медицины) и специальные (используются в онкологии, урологии, неврологии, ревматологии и т.д.) [9]. По структуре это могут быть профильные опросники, когда цифровые значения формируют несколько шкал (доменов), и индексы – единое цифровое значение.
Общие опросники содержат неспецифические вопросы, касающиеся КЖ пациента, могут использоваться также здоровыми людьми. При сравнительном анализе результатов, полученных от больных и здоровых лиц, можно выявить изменение параметров КЖ, связанных с конкретным заболеванием.
Первоначально общие опросники были длинными, содержали более 100 вопросов. Основные их виды и характеристики приведены в табл. 1.
На практике ранее широко использовался WHOQoL-100 – опросник ВОЗ для оценки КЖ [16]. В нем содержалось 6 доменов: физические, психологические, социальные отношения, уровень независимости, окружающая среда и духовная сфера, религия и личные убеждения. Домены, оцениваемые с помощью анкеты, валидизированы в широкомасштабном исследовании и отмечены как наиболее важные в жизни респондентов [9, 17, 18]. Краткий опросник WHOQoL-bref является сокращенным вариантом исходной версии, содержит 26 пунктов, более удобен в использовании при проведении клинических исследований [19].
В 1976 г. в США появилась анкета SIP, в 1982 г. в Великобритании предложен аналог – анкета Functional Limitations profile. Опросник не ориентирован на конкретные проявления заболевания, оценивает общие аспекты здоровья и содержит 136 вопросов, 2 крупных домена (физический и психосоциальный) и 12 категорий [20]: сон, аппетит, работоспособность, времяпрепровождение, уход за телом, социальное взаимодействие, поведение, общение и др. Недостатком данной анкеты является наличие множества вопросов, что представляет трудности как для респондентов, так и для исследователей [9].
В 1993 г. J. E. Ware et al. был предложен опросник MOS-SF-36 [21]. В настоящее время он официально принят и массово используется в клинических исследованиях, посвященных изучению КЖ в различных сферах медицины. Оценка проводится по 8 шкалам [22]: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Далее формируются два показателя: физический и психологический. Значение каждой шкалы оценивается в диапазоне от 0 до 100: чем выше показатель, тем выше КЖ. Данный опросник обладает рядом преимуществ: он содержит меньшее количество вопросов, чем предшественники, доступен и прост для понимания, может широко применяться населением старше 14 лет и изучать КЖ в популяции. Недостаток – несостоятельность данной анкеты как единственного метода исследования физического и психологического благополучия.
Опросник FACT-G содержит 27 вопросов, которые касаются физического, социального, эмоционального и функционального благополучия. Каждый вопрос оценивается от 0 до 4 (по 5-балльной шкале Ликерта), итоговый результат варьируется от 0 до 108 баллов.
Европейская организация исследования и лечения рака разработала опросник EORTC QLQ-30, посвященный изучению КЖ онкологических больных, в нем содержится 30 вопросов и 5 доменов, посвященных физическому, ролевому, когнитивному, эмоциональному и социальному благополучию. Данные опросники являются модульными. Это означает, что к базовым добавляются вопросы, специфические для определенного вида новообразования или подхода к лечению [23, 24].
Исследование КЖ в урологии. Общие опросники, как правило, используются вне зависимости от конкретного заболевания и предназначены для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных. Используя общие опросники, можно исследовать широкий спектр компонентов КЖ, что более выгодно при изучении здоровой популяции. Однако основным их недостатком является низкая чувствительность к изменениям КЖ в рамках отдельно взятого заболевания [9]. Этот факт подтолкнул урологов к созданию специальных опросников, которые учитывали бы специфические симптомы и проявления, характерные для больных урологического профиля. При помощи подобных опросников в урологии оцениваются нарушения мочевыделения, сексуальной и других необходимых функций, осуществляется контроль за проводимым лечением заболеваний мочеполовой системы (табл. 2) [1].
Оценка КЖ при заболеваниях предстательной железы. Заболевания предстательной железы существенно влияют на жизнедеятельность пациентов, ухудшают психоэмоциональный статус, приводят к семейной и трудовой дезадаптации. К наиболее распространенным специфическим инструментам оценки заболеваний простаты относятся IPSS, NIH-CPSI, DAN-PSS-1.
Вероятно, одним из самых используемых в практике врача-уролога является опросник IPSS. Он позволяет стандартизировать жалобы пациента, а также осуществлять контроль динамики симптомов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы [25]. Опросник обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%) [26]. IPSS валидизирован в России и является полноценным методом диагностики у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [27].
В 1991 г. была разработана Международная шкала оценки симптомов хронического простатита (NIH-CPSI). Последняя позволяет проводить динамическую оценку эффективности лечения больных хроническим простатитом. В ходе ряда исследований и клинической практики была подтверждена высокая чувствительность шкалы NIH-CPSI [28–31].
В 1993 г. J. Shou et al. был разработан датский индекс симптомов со стороны предстательной железы (DAN-PSS-1), который используется в основном в скандинавских странах [32, 33]. Данный опросник позволяет выявлять связь между тяжестью симптомов нижних мочевыводящих путей и чувством обеспокоенности пациентов в связи с их наличием [33].
Оценка КЖ при мочекаменной болезни. Мочекаменная болезнь – одно из самых распространенных урологических заболеваний, однако специфического инструмента для изучения влияния уролитиаза на КЖ пациентов до недавнего времени не существовало [34–36]. Оценка симптоматического и функционального влияния мочекаменной болезни производилась с помощью универсальных опросников, таких как SF-36. Однако было замечено, что пациенты с уролитиазом оценивают КЖ в анкете SF-36 ниже, чем здоровые люди [37]. В 2013 г. была разработана анкета WISQOL – специфический для мочекаменной болезни инструмент для оценки КЖ [38]. Необходимо было ответить на вопрос: можно ли с помощью WISQOL предсказать изменения КЖ, связанного со здоровьем пациентов, с течением времени? Были проанализированы данные около 1800 пациентов и доказана диагностическая значимость. Так, пациенты с симптоматическими камнями в срок от 3 мес. до 1 года после самостоятельного отхождения конкремента или удаления хирургическим путем оценивали КЖ намного выше, чем до начала лечения. Таким образом, анкета WISQOL на сегодняшний день является единственным инструментом для оценки КЖ больных мочекаменной болезнью.
Оценка КЖ больных со стриктурой мочеиспускательного канала. Первый опросник, посвященный КЖ больных со стриктурой уретры, PROM-USS, был разработан в Великобритании в 2011 г., а в 2015-м он был валидизирован в России [39, 40].
Опросник содержит несколько блоков:
- блок СНМП из 6 вопросов, в основе которого лежит анкета ICIQ MLUTS – от 0 до 24 баллов;
- влияние СНМП на КЖ по школе Ликерта [41];
- ВАШ для оценки струи при мочеиспускании [42];
- общий опросник EQ-5D-3L (European Quality of Life Questionnaire) для оценки общего КЖ [43].
Пациент заполняет данный опросник до и после оперативного вмешательства по поводу стриктуры уретры. Для оценки критериальной валидности в качестве «внешних критериев» был выбран основной объективный параметр мочеиспускания – пиковая скорость мочеиспускания (Qmax).
Отмечается, что использование опросника IPSS при оценке КЖ больных со стриктурой передней уретры не обладает достаточной валидностью и надежностью, так как отсутствует корреляция результатов анкетирования с объективными показателями [44].
Оценка КЖ пациентов с недержанием мочи, ГАМП и заболеваниями нижних мочевыводящих путей. Недержание мочи у женщин приводит к снижению КЖ во всех сферах жизнедеятельности: эмоциональной (депрессия), физической (расстройства сна и ограничение физической активности), социальной (проблемы в семье и на работе). В связи с этим была разработана масса опросников, посвященных этому заболеванию. Однако ни один из множества посвященных данному заболеванию опросников не обладает достаточной специфичностью, высокой чувствительностью и достоверностью. Тем не менее обществом по проблемам недержания мочи в 2005 г. были одобрены краткие формы опросников – ICIQ и UDI-6. В работе А. В. Куренкова и соавт. (2015) показано, что один вопрос: считаете ли Вы, что эпизоды непроизвольной потери мочи влияют на вашу повседневную активность тем или иным образом, позволяет оценить уровень КЖ и дать прогностическую оценку пожилым пациентам с недержанием мочи [45]. По мнению И. С. Ибинаевой и соавт. [46], ICIQ-SF помогает выявлять имеющиеся расстройства мочеиспускания и строить беседу с пациенткой в правильном направлении, является простым и недорогостоящим методом диагностики недержания мочи и оценки КЖ, связанного со здоровьем [46].
В литературе представлено множество опросников, посвященных КЖ пациентов с ГАМП. Один из наиболее используемых – это оригинальная версия опросника OAB-q, содержашяя 33 вопроса, 8 из которых посвящены симптоматике, 25 – КЖ (уровень тревожности, психологическая адаптация, расстройства сна, социальное взаимодействие) [47]. Краткая версия опросника OAB-q SF содержит 19 вопросов, 6 и 13 пунктов соответственно [48].
В 1997 г. группой английских урогинекологов Королевского университетского госпиталя была разработана анкета KHQ. В ней содержится 21 вопрос, разделенный на 8 доменов, касающихся социального, эмоционального, физического благополучия пациентов с ГАМП. В трудах отечественных ученых с помощью данного опросника оценивалось КЖ пациентов с идиопатическим ГАМП и на фоне сахарного диабета [49]. Определено, что пациенты с ГАМП на фоне сахарного диабета испытывали большие ограничения в повседневных занятиях и имели проблемы в эмоциональной сфере, в то время как пациенты с идиопатическим ГАМП указывали на большую тяжесть нарушения мочеиспускания и отмечали проблемы в социальной среде. Другое исследование показало, что пациенты с учащенным мочеиспусканием и ургентными позывами ниже оценивают КЖ в отличие от пациентов с ургентным недержанием [50]. Также в данном исследовании было выявлено отсутствие влияния (корреляционной связи) изменений при уродинамическом исследовании на КЖ, что совпадает с результатами, полученными V. Kalsi et al. [51].
Применяя такие опросники, как ICIQ-OAB (международная консультация по недержанию мочи – ГАМП), краткую форму опросника OAB-q, UDI-6, USS H. Lai et al. [52], оценивали корреляцию между уровнем психологического стресса и выраженностью симптомов ГАМП. С помощью данных анкет авторы также измеряли уровень психологической дезадаптации пациентов. Исследователи пришли к выводу, что пациенты с ГАМП имели более высокий уровень стресса, чем пациенты с интерстициальным циститом, а в самой группе больных ГАМП отмечена положительная корреляция между уровнем психологического стресса и степенью выраженности симптомов.
Опросники ICIQ-MLUTS и ICIQ-FLUTS посвящены СНМП у мужчин и женщин соответственно [53–55]. ICIQ-MLUTS разработан на основе анкеты ICS (International Continence Society) в 1996 г. и позволяет оценивать выраженность таких СНМП, как разбрызгивание струи, натуживание перед началом мочеиспускания, учащенное и прерывистое мочеиспускание, сила струи мочи, ноктурия, энурез, ургентность, подтекание мочи, стрессовое и ургентное недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, необъяснимое недержание мочи. В опросник включены шкалы обеспокоенности и степень влияния СНМП на КЖ.
Опросники в онкоурологии. Улучшение КЖ онкологических больных является неотъемлемой частью лечения. Специфика лечения новообразований органов мочеполовой системы подразумевает потенциальные проблемы в мочевыделении, сексуальной и других функциях как в период химиотерапевтического, лучевого или оперативного лечения, так и после них, что в значительной степени снижает КЖ. В частности, для онкоурологических пациентов были разработаны специфические для мочеполовых опухолей модули, которые фокусируют внимание на проблемах сексуальной, мочевой и кишечной функции (табл. 3).
Оценка КЖ пациентов с новообразованиями предстательной железы. В связи с тем что РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, существует масса инструментов оценки КЖ пациентов с данным заболеванием [56–58].
В 1990-е гг. в Калифорнийском университете был разработан опросник UCLA-PCI, который стал первым валидизированным инструментом для изучения КЖ пациентов с РПЖ [59]. PCI использовался в международных исследованиях и на данный момент считается «золотым» стандартом в оценке результатов лечения аденокарциномы простаты. Домены опросника посвящены преимуществам и осложнениям местного лечения: нарушению мочеиспускания, сексуальной и кишечной функции, обеспокоенности симптомами. UCLA-PCI широко используется в клинических испытаниях CaPSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor), где зарегистрированы более 10 тыс. пациентов с РПЖ [60]. Однако данный опросник применим не всеми больными РПЖ, так как в нем отсутствуют вопросы, посвященные изменениям КЖ пациентов, получающих гормональное лечение и имеющих метастатическое распространение онкологического процесса [61].
Напротив, наиболее подходящим инструментом оценки КЖ больных метастатическими формами РПЖ является опросник FACT-P [62]. Он состоит из 12 вопросов, касающихся потери массы тела, аппетита, мочеиспускания, эректильной функции, влияния боли на функциональные возможности пациента. Недостатком опросника является его ограниченное применение при локальных формах РПЖ, отсутствие оценки эмоционального, профессионального и социального функционирования [61].
В 2000 г. был разработан опросник EPIC, в отличие от анкеты UCLA-PCI исследующий побочные эффекты гормональной терапии РПЖ [63, 64]. Недостатком опросника является отсутствие учета социального и профессионального функционирования пациента [61].
EORTC QLQ PR-25 охватывает важные функциональные аспекты и используется совместно с анкетой QLQ-C30. Домены посвящены результатам местного и гормонального лечения (сексуальная функция, мочеиспускание, функция желудочно-кишечного тракта). Опросник применим пациентами с локализованными и метастатическими формами РПЖ [65–68].
Интересны исследования, в которых отмечено, что такие факторы, как ощущение того, что врач принимает большое участие в принятии решения по поводу лечения, отсутствие сексуального партнера, плохое физическое самочувствие, нервозность, высокий уровень ПСА, нарушение ментального благополучия, недавно установленный онкологический диагноз, небольшое количество точек при биопсии простаты, положительно коррелируют с более низкими показателями КЖ [61, 62].
Оценка КЖ пациентов с новообразованиями мочевого пузыря. Качество жизни больных раком мочевого пузыря оценивается с помощью двух опросников – EORTC QLQ-30 (v.3) (Quality of Life Questionnaire – Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer) и FACT-G с субшкалой Bl, в которой дополнительно оцениваются функция мочевыделения, сексуальная функция, работа кишечника, влияние различных способов деривации мочи на трудовую и профессиональную деятельность [69–71].
В 2011 г. А. Н. Понукалин и соавт. [72] изучали КЖ больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа деривации мочи (модифицированная уретеросигмостомия по Mainz Pouch II и уретерокутанеостомия). Оценка КЖ проводилась с помощью EORTC QLQ-30 v.3, FACT-Bl v.4, SF-36. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты, которым выполнялась уретерокутанеостомия, имеют более низкий уровень КЖ ввиду прогрессирующей хронической болезни почек и частых обострений пиелонефрита. Напротив, пациенты, которым выполнялась операция по Mainz Pouch II, имели более высокие показатели КЖ, в том числе социального благополучия. В подобных исследованиях с другими разновидностями деривации мочи были получены аналогичные данные [73].
В 2017 г. A. Gopalakrishna et al. [74] доказали, что физическая активность положительным образом влияет на КЖ больных раком мочевого пузыря (анкетирование проводилось с помощью опросников FACT-Bl и IPAQ (The International Physical Activity Questionnaire). С другой стороны, замечено, что физическая активность связана с уменьшением риска рака мочевого пузыря [75].
Оценка КЖ пациентов с новообразованиями почки. Одной из мер оценки исходов (PRO) у пациентов с новообразованиями почек наряду с SF-36 и EORTC QLQ-30 является FACT FKSI-15 [76]. Опросник FKSI был разработан и валидизирован в 2006 г. для повышения эффективности лечения больных раком почки. В процессе разработки данного индекса были выявлены и проверены 34 симптома, связанных с данным заболеванием. Благодаря вкладу пациентов и экспертных клиницистов было выделено 15 наиболее важных симптомов, связанных с болезнью и побочными эффектами проводимого лечения, в результате чего появился 15-позиционный индекс (FKSI-15). В процессе дальнейшего изучения данной темы D. Cella et al. разработали сокращенный вариант FKSI-DRS (Disease Related Symptoms) из 9 вопросов, в котором внимание сосредоточено на симптомах заболевания, а не на побочных эффектах лечения [77]. В настоящее время анкета используется для анализа КЖ пациентов, получающих противоопухолевую терапию, наряду с опросником FACT-G [78].
Оценивая с помощью опросников SF-36 и EORTC QLQ-30 КЖ больных уротелиальным раком лоханки при различных вариантах адъювантной химиотерапии, Г. В. Бондарь и соавт. [79] выяснили, что вне зависимости от метода сам факт проводимого лечения повышает уровень КЖ в сферах психического и физического благополучия.
Показатели КЖ больных раком почки более тесно связаны с психологическими, чем с соматическими, связанными с болезнью факторами. Так, пациенты с невротическим типом личности имели более низкие показатели КЖ. Также сопутствующая патология (сахарный диабет, заболевания легких), не относящаяся к симптомам рака, негативным образом влияла на показатели КЖ [80]. В других исследованиях того же автора отмечается, что выполнение открытых операций обусловливало более низкие показатели КЖ по сравнению с больными, которым проводились лапароскопические вмешательства.
На основе факторного анализа, получив десять специфических для рака почки вопросов, касающихся КЖ (связанные с болью, социальным функционированием, повседневной активностью), авторы отмечают высокий потенциал RCC10 в качестве самостоятельной анкеты для оценки КЖ этой категории больных [81].
Изучение КЖ в урологии является перспективным направлением и в скором времени может стать одним из обязательных компонентов при проведении клинических исследований, а также оценки эффективности того или иного метода лечения. Оценка КЖ больного до начала и в процессе терапии, до и после операции позволяет получать важнейшую информацию об индивидуальной реакции пациента на заболевание и проводимое лечение [82].
Таким образом, КЖ позволяет объективизировать качество медицинской помощи на уровне главного его потребителя – больного, а врачу реализовать основной принцип клинической медицины «лечить не болезнь, а больного», сформулированный еще М. Я. Мудровым [83].
