В настоящее время наружный генитальный эндометриоз остается частым заболеванием в структуре гинекологической патологии. По мнению ряда исследователей, эндометриоз занимает второе место по частоте патологических процессов внутренних половых органов [1], все чаще и чаще выявляясь у молодых женщин репродуктивного возраста. По данным литературы, продолжается рост не только числа выявленных случаев эндометриоза, возрастает число его тяжелых инфильтративных форм [2]. Помимо внутренних половых органов во врачебной практике все чаще встречается комбинированный характер поражения, а именно вовлечение в патологический процесс других органов малого таза – органов мочевой системы и кишечника. В современных условиях именно возможность поражения различных систем органов малого таза требует проведения самого тщательного обследования больных, а также обеспечения комплексного лечения и наблюдения не только гинекологом, но и врачами других специальностей – прежде всего урологом и хирургом. Представляем клиническое наблюдение пациентки с инфильтративной формой эндометриоза, в лечении которого потребовалось участие и гинеколога и уролога. Пациентка З. 37 лет была госпитализирована в отделение гинекологии Клиники акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) в сентябре 2020 г. с жалобами на боль в левой поясничной области и внизу живота.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация в срок, в течение 3 мес. принимает препарат Визанна. Беременность одна (2006), завершилась своевременными самопроизвольными родами без осложнений.
Женщина считает себя больной с марта 2020 г., когда впервые отметила постепенное появление вышеуказанных жалоб без видимых причин.
Пациентка обратилась к урологу с вышеперечисленными жалобами. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), в связи с чем было предложено дополнительное обследование. Однако, несмотря на данные рекомендации и продолжающиеся жалобы, женщина продолжила обследование только в июне.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (июнь 2020) определяются эндометриоидный инфильтрат в клетчатке таза слева с вовлечением мочеточника, инфильтрация стенок влагалища, утолщение тазовой брюшины, аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, левосторонняя уретероэктазия. Со слов больной, в связи с выявленным эндометриоидным процессом первой линией терапии было назначение Визанны по стандартной схеме. Через 1 мес., в июле 2020 г., в связи с уретероэктазией произведено дренирование верхних мочевыводящих путей слева путем установки JJ-стента.
В августе 2020 г. выполнено УЗИ органов малого таза: тело матки размером 47х49х68 мм, миометрий неоднородный за счет диффузного эндометриоза, миоматозных узлов нет; М-Эхо – 6,1мм, эндометрий однородной структуры, шейка матки обычных размеров, эндоцервикс без особенностей, правый яичник увеличен до 39х19х32 мм, содержит мелкие фолликулы до 5 мм в диаметре и анэхогенное образование размером 26х14х25 мм с тонкими аваскулярными стенками, левый яичник расположен вплотную к матке, в спайках размером 37х19х24 мм, в структуре до 10 фолликулов до 8 мм в диаметре, в просвете мочевого пузыря визуализируется стент, в области перешейка по передней стенке визуализируется гипоэхогенный участок размером 12,5х7,7 мм, выходящий за серозную оболочку матки и в проекции переднего свода визуализируется участок пониженной эхогенности 29,2х14х36 мм. Заключение: УЗ-признаки внутреннего эндометриоза тела матки 1–2-й ст. Кистозное образование правого яичника, вероятно функционального характера. Эндометриоидный инфильтрат пузырно-маточного пространства. Стент в просвете мочевого пузыря. Пациентке рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
По данным УЗИ органов малого таза, в динамике от сентября 2020 г.: тело матки – 65х45х60 мм, контуры ровные, структура миометрия неоднородная диффузно неоднородная, М-Эхо – 3 мм, контуры ровные, не деформирована, эндометрий вне фазы, шейка матки без особенностей, правый яичник – 40х20 мм, контуры ровные, четкие, содержит два жидкостных включения с взвесью 13х8 и 9 мм, левый яичник не увеличен, 27х15 мм, контуры ровные, четкие, содержит мелкие фолликулы. Низко слева, примыкая к матке и левому яичнику, определяется инфильтрат 40х20 мм. Заключение: эндометриоидные кисты правого яичника, эндометриоидный инфильтрат.
В сентябре 2020 г. женщина госпитализирована в отделение гинекологии Клиники акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева Сеченовского Университета в плановом порядке. При влагалищном исследовании выявлено: по левой боковой стенке влагалища с переходом на переднюю стенку определяется инфильтративное образование до 3 см в диаметре, чувствительное при осмотре. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный. Тело матки в антефлексио-версио, не увеличено, плотное, подвижное, при осмотре безболезненное. Придатки справа не увеличены, безболезненны, фиксированы. Придатки слева не увеличены, фиксированы, болезненны.
Данные онкомаркеров при поступлении: СА-125 – 15 МЕ/мл, НЕ4 – 50 пмоль/л, ROMA – 7,5%.
Пациентка осмотрена директором Клиники акушерства и гинекологии, заведующим отделением гинекологии и консультантом из Клиники урологии им. Р.М. Фронштейна Сеченовского Университета.
После обследования в отделении пациентке был поставлен диагноз «наружный генитальный эндометриоз – инфильтративная форма с поражением забрюшинного пространства: эндометриоидный инфильтрат левого параметрия с вовлечением левого мочеточника, эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз левого яичника, эндометриоз крестцово-маточной связки слева и широкой маточной связки справа. Аденомиоз. Дренирование верхних мочевыводящих путей слева (JJ-стент). Уретерокаликопиелоэктазия слева».
Произведено плановое оперативное лечение: робот-ассистированная лапароскопия. Резекция правого яичника. Иссечение эндометриоидного инфильтрата левого параметрия. Деструкция очагов эндометриоза. Уретеролизис слева. Дренирование полости малого таза.
При лапароскопии обнаружено тело матки розовой окраски нормальных размеров с ровной поверхностью. Маточные трубы с обеих сторон визуально не изменены.
Левый яичник размером 3,5х2х2 см, складчатость выражена, на белочной оболочке определяются единичные эндометриоидные гетеротопии. Правый яичник размером 4х3,5х3 см, содержит жидкостное образование диаметром до 1,5 см, заполненное темным «шоколадным» содержимым. На левой крестцово-маточной связке имеются единичные эндометриоидные гетеротопии диаметром до 3 мм, на переднем листке широкой маточной связки справа визуализируются единичные эндометриоидные гетеротопии диаметром до 2–3 мм. Брюшина пузырно-маточной складки, прямокишечно-маточного углубления и латеральных каналов гладкая, без патологических изменений. Край печени, петли кишечника, свободный край большого сальника без видимых патологических изменений.
Установлен хирургический диагноз «наружный генитальный эндометриоз – инфильтративная форма с поражением забрюшинного пространства: эндометриоидный инфильтрат левого параметрия с вовлечением левого мочеточника, эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз левого яичника, эндометриоз крестцово-маточной связки слева и широкой маточной связки справа».
Хирургической бригадой решено удалить выявленные очаги поражения в пределах здоровых тканей, в связи чем произведена резекция правого яичники в пределах здоровой ткани, дополнительная биполярная коагуляция ложа кисты. Произведена деструкция очагов эндометриоза с помощью биполярного тока. На уровне терминальной линии над левым мочеточником вскрыта париетальная брюшина, прослежен ход левого мочеточника до дистального отдела, мочеточник в тазовом отделе расширен до 1 см диаметре, в нем имеется установленный ранее стент. В проекции перекреста левого мочеточника с левой маточной артерией вокруг дистального отдела мочеточника имеется инфильтрат размером 4х3 см, который муфтообразно охватывает мочеточник. В целях гемостаза произведено клеппирование левой маточной артерии. Острым путем произведен уретеролизис, эндометриоидный инфильтрат иссечен под контролем целостности мочеточника. Гемостаз с помощью биполярной коагуляции. Целостность и перистальтика мочеточника сохранены. Вокруг дистального отдела мочеточника сдавлений и уплотнений не определяется. Целостность мочевого пузыря не нарушена. Произведен интраоперационный консилиум, решено операцию ограничить уретеролизисом справа в связи с отсутствием признаков поражения правого мочеточника. Брюшная полость санирована, гемостаз проверен, полный. Через левое троакарное отверстие установлен дренаж в позадиматочное пространство. Кровопотеря составила 100 мл. Длительность операции – 130 мин.
Результат гистологического исследования подтвердил установленный диагноз «эндометриоидная киста правого яичника, фрагменты фиброзно-жировой клетчатки с очаговым эндометриозом, перифокальным фиброзом и хроническим воспалением».
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия.
По данным послеоперационной цистографии выявлено, что в проекции малого таза визуализируются металлические скрепки, в левом мочеточнике определяется катетерстент, проксимальный его завиток расположен на уровне межпозвоночного диска L2–L3, дистальный – в проекции мочевого пузыря. По уретральному катетеру введен водорастворимый контрастный препарат: мочевой пузырь расправлен, с четкими контурами. Затеков контрастного вещества не выявлено. Контрастное вещество заполняет ЧЛС левой почки, ЧЛС умеренно расширена, деформирована. После опорожнения мочевого пузыря затеков контрастного вещества не выявлено.
Осмотрена урологом после операции: рекомендовано извлечение катетера-стента через 14 дней после выписки из стационара. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции под наблюдение гинекологом и урологом по месту жительства.
Данное клиническое наблюдение имеет ряд особенностей, которые заслуживают отдельного рассмотрения.
Прежде всего обращает на себя внимание молодой возраст пациентки – 37 лет. Это наблюдение согласуется с данными других авторов, которые отмечали, что страдающие эндометриозом пациентки – это молодые женщины [1–3]. Следовательно, именно в группе молодых пациенток следует усиливать поиск этого заболевания: описанная нами пациентка, несмотря на молодой возраст, страдала тяжелым инфильтративным процессом.
Как отмечается в литературе, начало развития эндометриоза происходит задолго до появления первых симптомов заболевания [1, 2]. В нашем наблюдении пациентка отметила появление жалоб в марте, а уже в июне (спустя всего 4 мес.) у нее было выявлено сужение мочеточника эндометриоидным инфильтратом. Следовательно, моменту появления жалоб предшествовал достаточно долгий период прогрессирования эндометриоидного процесса. И только нарушение оттока мочи из почки привело к его субъективному проявлению и диагностике. К сожалению, наша пациентка в этом полностью подтверждает описанную в литературе тенденцию: выявление заболевания при наличии его осложнений [4].
Помимо длительного периода скрытого развития заболевания для эндометриоза типичен достаточно долгий период установления диагноза, что к, сожалению, наблюдается у большинства таких больных [3]. По мнению М. В. Мельникова и соавт., при наличии эндометриоза характерна запоздалая диагностика и от момента появления жалоб до установления диагноза проходит в среднем 6,8 года [4]. В нашем случае с момента появления жалоб до установления диагноза прошло 4 меся. Но и такой срок нельзя считать достаточно коротким, поскольку современные возможности диагностики позволяют определять наличие патологического процесса в значительно более сжатые сроки. Да и диагностирование осложнений инфильтративного эндометриоза, а не выявление патологического процесса на ранней стадии нельзя считать своевременной и эффективной диагностикой. Полагаем, это наблюдение подтверждает необходимость повышения эффективности работы амбулаторной помощи нашим пациентам.
Следующей чертой этого заболевания является неспецифичность жалоб и отсутствие корреляции между выраженностью жалоб и тяжестью процесса [2, 5]. Имеющиеся у больной жалобы на тянущую боль в пояснице и внизу живота слева могут наблюдаться при широком круге заболеваний как внутренних половых органов, мочевых органов, так и опорно-двигательного аппарата. На стадии аккумулирования жалоб невозможно связать их характер с инфильтративным эндометриозом, тем более с его выраженным инфильтративным ростом и вовлечением органов мочевой системы. С другой стороны, именно стойкость болевого синдрома и локализация боли в поясничной области являются характерной жалобой при тяжелых формах эндометриоза с вовлечением мочевой системы [5]. С другой стороны, по мнению других исследователей, у трети пациенток с инфильтративной формой эндометриоза и поражением мочевыводящих путей заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при МРТ, КТ или УЗИ органов малого таза или мочевого пузыря [6].
Приводимое клиническое наблюдение иллюстрирует еще одну особенность инфильтративного эндометриоза – высокую частоту сочетанного поражения не только органов репродуктивной системы, но и мочевыводящих путей.
Необходимо отметить, что поражение мочевыводящих путей при эндометриозе встречается достаточно часто, несмотря на бытующее мнение, зачастую среди практикующих врачей. Несмотря на то что в 1960-е гг. в литературе были описаны единичные случаи поражения мочевыводящих путей эндометриозом, в настоящее время считается, что эндометриоз поражает органы мочевой системы в 1–12% случаев среди всех пациенток с эндометриозом [6], а среди всех случаев глубокого инфильтративного эндометриоза дистальные отделы мочевой системы поражаются в 1–2% случаев [7]. Имеются сообщения, что среди этих пациенток чаще всего (в 84% случаев) поражался мочевой пузырь, поражение же мочеточников составило 10% [8]. Таким образом, у пациенток с эндометриозом есть значимые риски поражения мочевыводящих путей, которые следует учитывать при диагностике и планировании лечения. Именно этой группе пациенток необходимы совместные действия гинеколога и уролога для повышения качества лечения этих больных. Следовательно, пациенткам с инфильтративным эндометриозом необходимо лечение в условиях крупного многопрофильного стационара, который обладает всеми современными возможностями обследования, оперативного лечения и дальнейшего наблюдения за их состоянием.
Именно такие возможности есть в нашей Университетской клинической больнице № 2, входящей в состав Клинического центра Сеченовского Университета.
И отделение гинекологии, и отделение урологии структурно входят в одно подразделение, что организационно дает возможности для эффективного взаимодействия гинекологов и урологов в лечении наших больных, а также создает условия, чтобы сделать лечение индивидуальным и высокоэффективным.
В настоящее время основным методом лечения инфильтративных форм эндометриоза является хирургическое удаление эндометриоидного инфильтрата. Как подчеркивает ряд авторов, именно операция позволяет получать наивысшие краткосрочные и долгосрочные результаты [3, 5, 9].
Как известно, задачей оперативного лечения при инфильтративном эндометриозе является удаление всех участков патологического процесса. И здесь взаимодействие гинеколога с урологом имеет два важных аспекта. Во-первых (и это самое главное), это комплексная оценка степени поражения инфильтративным эндометриозом, составление плана операции, окончательного объема и доступа вмешательства. Во-вторых, уже на этапе выполнения операции это полное и одномоментное удаление всех патологически измененных тканей наиболее рациональным и эффективным методом при совместной работе гинеколога и уролога. Такое совместное планирование и проведение оперативного лечения сделают операцию индивидуальной и позволят снизить вероятность рецидивов и частоту повторных вмешательств [1, 2, 4, 5, 7]. Важность междисциплинарного подхода к лечению таких больных и создание междисциплинарных медицинских центров неоднократно подчеркивались в литературе врачами разных специальностей [2, 3, 7, 9].
Сложность послеоперационного наблюдения заключается в том, что рубцовые изменения и возможный рецидив эндометриоза могут затрагивать не только органы репродуктивной системы женщины. Поэтому раздельное наблюдение специалистами дает возможность получать больше информации о течении послеоперационного периода для анализа симптомов и клинических проявлений. И самое главное – совместная трактовка клинических проявлений помогает формировать единый подход к лечению, что повысит его эффективность и улучшит его долгосрочные результаты.
Таким образом, тесное взаимодействие гинеколога и уролога на всех этапах диагностики и лечения пациенток с инфильтративным эндометриозом позволяет повышать точность диагностики и эффективность лечения этой сложной группы пациенток.
Данное клиническое наблюдение еще раз показывает, насколько тяжелым может быть течение эндометриоза, насколько значительным может быть поражение органов малого таза. При этом важно отметить, что далеко не всегда имеется прямая связь между выраженностью жалоб и степенью поражения тканей. Поэтому в случае выявления инфильтративных форм эндометриоза необходимо проведение углубленного и тщательного обследования с учетом мнения других специалистов.
И наконец, хочется подчеркнуть, что пациенты с распространенным инфильтративным эндометриозом должны проходить лечение в стационарах 3-го уровня в условиях многопрофильного стационара, где накоплен большой научный и практический опыт ведения таких больных и имеется возможность оказания высококвалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи.
