Введение. Инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин – одна из актуальных проблем современной урологии. Это связано как с их высокой распространенностью, так и с недостаточной эффективностью существующих методов лечения [1]. Частота рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (РИМП) зависит от пола и возраста больных. Так, в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет частота РИМП у женщин значительно выше (25–35%), чем у мужчин (0,7–0,8%) [2]. У половины больных, перенесших острый цистит, в течение года после первого эпизода развивается рецидив, у каждого третьего пациента повторное обострение развивается в течение полугода. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 мес. или 3 – в течение года [3]. В случае обострения хронического цистита больным показана антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью возбудителей. Однако зачастую пациентам назначают антимикробную терапию в субингибирующих дозах, что может приводить к развитию резистентности штаммов микроорганизмов, формированию биопленок, развитию аллергических реакций, а также дисбиозу кишечника и влагалища [4]. К методам профилактики РИМП относят терапию интравагинальными и пероральными пробиотиками, иммунопрофилактику, подкисление мочи, фитотерапию, употребление клюквенного сока [3].
Растительные препараты используют в лечении как острого, так и хронического цистита. Фитопрепараты имеют много преимуществ по сравнению с лекарственными средствами иного происхождения, поскольку их химическая природа достаточно близка природе человеческого организма.
В ходе эволюции человек приспособился к усвоению продуктов растительного происхождения: они легче включаются в процесс жизнедеятельности, не отторгаются организмом, не имеют вредных побочных эффектов, обладают более мягким действием, обычно менее токсичны, не вызывают привыкания к ним организма больных. Препараты растительного происхождения, как правило, имеют более широкий спектр действия, главное – активны в отношении штаммов микроорганизмов и вирусов, уже приобретших устойчивость к антибиотикам и гормональным препаратам. Назначение фитопрепаратов при воспалительных заболеваниях мочеполового тракта основано на их антимикробном противовоспалительном мочегонном спазмолитическом и обезболивающем эффектах [5]. Растительные препараты применяют в виде как отдельных настоев, так и травяных сборов. Кроме того, компоненты различных растений входят в состав фабричных лекарственных препаратов. Фитопрепараты при хронических и рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, как правило, назначаются на длительный период, с чередованием преимущественно бактерицидных и мочегонных сборов.
Следует отметить, что самостоятельное лечение лекарственными растениями таит некоторые опасности, так как компоненты многих лекарственных растений в больших дозировках могут быть потенциально токсичны, оказывать патологическое воздействие на функционирование отдельных органов. По этой причине с точки зрения безопасности в комплексном лечении РИМП предпочтение отдается лекарственным препаратам фабричного производства, правильная дозировка которых обеспечивает высокую эффективность при соблюдении полной безопасности.
Фитолизин – один из известных растительных препаратов. Он содержит экстракт смеси растений: золотарника, хвоща полевого, пырея, горца птичьего, шелухи лука, листьев березы, любистока, петрушки, семена пажитника, масла шалфея, мяты, сосны и апельсина. Компоненты данного препарата содержат алкалоиды, флавоноиды, фенолкарбоновые, хлорогеновую, кофейную и фолиевую кислоты, сапонины, витамины, фитостеролы, соединения кремниевой кислоты, витамины А, С, К, Е, РР, группы В, антиоксиданты, а также микроэлементы – марганец, калий, кальций, натрий, магний, фосфор, соли хлора, железо, молибден, ванадий, литий, алюминий, селен, эфирные масла, смолы, терпены, дубильные вещества и пр. Фитолизин оказывает выраженное диуретическое, противовоспалительное и антимикробное действия. Спазмолитический эффект обеспечивают находящиеся в препарате флавоноиды. Фитолизин не обладает камнерастворяющим эффектом, но повышает секреторно-экстреторную функцию почек; регулирует водно-солевой обмен и кислотно-щелочное равновесие, приводя к повышению рН мочи, и увеличивает фосфатурию, в то же время уменьшая уратурию и оксалатурию; нормализует фосфорно-кальциевый обмен. Показаниями к его применению служат инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей (в составе комплексной терапии) и нефролитиаз (в составе комплексной терапии).
Фитолизин выпускается в виде пасты зелено-коричневого цвета мягкой консистенции со специфическим запахом для приготовления суспензии и приема внутрь. Взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой сладкой воды, 3–4 раза в сутки после еды. Противопоказания к применению препарата: почечная недостаточность; сердечная недостаточность, гломерулонефрит, фосфатный уролитиаз, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Кроме того, появилась форма в виде капсул Фитолизин nefroCAPS. В отличие от пасты капсулы содержат комплекс из семи растительных экстрактов, за исключением шелухи лука, семян пажитника и эфирных масел. Курс терапии Фитолизином составляет 2–6 нед., но при необходимости может быть продлен. Паста Фитолизин не всегда удобна для длительного приема в условиях современного ритма жизни, поэтому Фитолизин nefroCAPS имеет преимущества: маскирует неприятный вкус, аромат или другие свойства растительных компонентов, а также позволяет порошкам одновременно быть в компактной, но неспрессованной форме и таким образом сочетать преимущества таблеток (компактность) и порошков (быстрое растворение и всасывание лекарственного средства).
Цель исследования: оценить эффективность применения препарата Фитолизин nefroCaps в комплексном лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом.
Материалы и методы. В клинике урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова под наблюдением находились 50 женщин в возрасте от 19 до 76 лет, средний возраст составил 46,5±2,6 года. Продолжительность заболевания варьировалась от 12 мес. до 10 лет и в среднем составила 3,2±2,4 года.
Критериями включения в данное исследование были рецидивирующее течение хронического цистита, наличие которого мы определили в соответствии с критериями Европейской ассоциации урологов как проявляющееся двумя обострениями цистита в течение 6 мес. или 3 обострениями в течение года [3], и выявление лейкоцитурии и бактериурии к началу наблюдения. Мы не включали в исследование женщин, у которых имелись другие помимо хронического цистита заболевания, влияющие на функцию нижних мочевыводящих путей. Так, критериями исключения стали опухоли тазовых органов в настоящее время или в анамнезе, камни мочевого пузыря и дистального отдела мочеточника, специфические инфекции мочевой и половой систем, аномалии нижних мочевых путей, выраженный пролапс тазовых органов, а также подозрение на нейрогенный характер дисфункции нижних мочевых путей.
В соответствии с целью настоящего исследования больные были разделены на две группы в зависимости от методов лечения. Женщинам 1-й группы (n=27) назначали комплексное лечение: фосфомицин (монурал) 3 г (однократно) и Фитолизин nefroCAPS по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 мес. Пациенты 2-й группы (n=23) принимали фосфомицин (монурал) 3 г однократно.
Всем больным до начала лечения и через 1, 3 и 6 мес. от начала лечения выполняли общий, бактериологический анализы мочи, клинический и биохимический анализы крови, УЗИ мочевого пузыря. Оценку выраженности симптомов проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентами анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного/учащенного мочеиспускания» (Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score) [6] и дневников мочеиспускания. Эффективность лечения оценивали на основании субъективной оценки больными, данных лабораторных исследований и частоты рецидивирования заболевания. За рецидив заболевания принимали наличие клинической симптоматики и лабораторных проявлений инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях – лейкоцитурии и бактериурии.
Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования были использованы общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики.
Результаты. Частота рецидивов инфекции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных в среднем составила 3,8±0,2 и находилась в диапазоне от 3 до 10. Группы были сопоставимыми по возрасту пациентов, длительности заболевания и его клиническим проявлениям.
Клиническая картина заболевания у наблюдаемых нами женщин была весьма разнообразной. Преобладали жалобы на расстройства мочеиспускания (учащение и затруднение акта мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, увеличение количества ночных мочеиспусканий, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др.). Различные расстройства акта мочеиспускания имели место у всех 50 (100%) женщин. На втором месте по частоте были боли различного характера и локализации, имевшие место у 41 (82%) женщины.
Обнаружение в осадке мочи более 10 лейкоцитов интерпретировалось как наличие воспалительного процесса – обострение хронического цистита, которое до начала лечения диагностировано у 19 (70,4%) больных 1-й группы и у 16 (69,6%) – 2-й.
По результатам микробиологического исследования бактериурию мы выявили у 36 (72%) женщин: у 20 – из 1-й группы и у 16 – из 2-й. Среди инфекционных агентов преобладала E. coli – 76,8%, реже выявляли Enterococcus faecalis – 10,1%, Кl. pneumonia – 3,7%, Staph. epidermididis – 4,6% и Staph. saprophyticus – 4,8%.
По результатам УЗИ мочевого пузыря при наполнении до 120 мл у 36 (72%) женщин отмечено умеренное (до 6 мм) утолщение стенки мочевого пузыря. Согласно данным дневников мочеиспускания, у больных имело место увеличение частоты мочеиспусканий за сутки и уменьшение среднего объема мочеиспускания относительно нормальных показателей. За 3 сут. количество мочеиспусканий варьировалось от 8 до 26 раз. У женщин 1-й группы среднее количество мочеиспусканий за сутки составило 10,9±3,8, во 2-й – 10,7±2,2.
Через 1 мес. лечения 22 (81,5%) больных 1-й группы отметили значительное улучшение состояния, средний объем мочеиспускания у них увеличился в 1,5 раза. Бактериологическое исследование выявило снижение абсолютного числа штаммов как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Во 2-й группе улучшение самочувствия отметили 17 (73,9%) человек.
Через 3 мес. лечения стерильные посевы были у 88,9 и 65,2% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Спустя 3 мес. лечения у женщин 1-й группы частота мочеиспускания снизилась в 1,4 раза, через 6 мес. – в 1,3 по сравнению с исходными данными, интенсивность болевого синдрома – в 2,1 и 2,0 раза соответственно (см. таблицу).
Необходимо отметить, что за время наблюдения (6 мес.) рецидивы хронического цистита развились только у 3 (11,1%) больных 1-й группы и 8 (34,5%) – 2-й (p<0,05). Ни у одной женщин 1-й группы, принимавшей Фитолизин nefroCAPS, не отмечено побочных реакций или явлений непереносимости препарата.
Обсуждение. Результаты проведенного исследования продемонстрировали эффективность препарата Фитолизин nefroCAPS для больных хроническим рецидивирующим циститом, принимавших его совместно с антибактериальной терапией. Отмечена более выраженная положительная динамика клинических проявлений в указанной группе. Данные бактериологического исследования мочи на фоне лечения фосфомицином в комбинации с капсулами Фитолизина свидетельствуют о стойком противомикробном эффекте.
Наблюдение за пациентами в течение 3 мес. после проведенного лечения указывает на низкий процент повторного возникновения заболевания у больных первой группы.
Таким образом, эффективность препарата Фитолизин nefroCAPS для лечения РИМП доказана и не вызывает сомнений. В комплексной терапии хронического рецидивирующего цистита данный препарат может назначаться в качестве диуретика, обладающего антибактериальным, спазмолитическим, противовоспалительным действиями.
Антибактериальный эффект в той или иной мере присущ практически всем растительным диуретикам. Фитолизин nefroCAPS не составляет исключения. Экстракты золотарника проявляют бактериостатический или бактерицидный эффект. В частности, была обнаружена их способность ингибировать фермент дигидрофолатредуктазу, что нарушает деление клеток, а также выдвинуто предположение о способности повреждать клеточную или внутриклеточные мембраны с последующим лизисом клеток [7].
В исследованиях доказано, что экстракты золотарника проявляют умеренную активность в отношении грамположительных бактерий и слабую – в отношении грамотрицательных [8]. Была подтверждена их активность в отношении E. coli, Kl. pneumoniae – одних из основных патогенов, вызывающих цистит. В ходе проведенных микробиологических исследований доказан бактериостатический эффект водных экстрактов любистока в отношении Ps. aeruginosa, Pr. vulgaris и Staph. аureus. Бактерицидная активность в отношении этих тест-культур отмечена в случае использования концентрированного (100%) и разбавленного вдвое (50%) раствора исследуемого фитопрепарата, при меньших концентрациях водный экстракт корней и корневищ любистока лекарственного бактерицидного действия не проявляет и не препятствует росту бактерий [9].
В формирование боли при заболеваниях мочевыводящих путей вносит вклад спазм гладкой мускулатуры мочевых органов. Соответственно, весьма желательно, чтобы эффективное лекарственное средство оказывало влияние и на этот компонент патогенеза заболеваний. Сухие экстракты любистока, золотарника и петрушки оказывают спазмолитическое действие. В экспериментах in vitro, выполненных на изолированной гладкой мускулатуре кишечника морских свинок, продемонстрировано: экстракты золотарника обладают спазмолитической активностью на уровне 14,7% от таковой папаверина [10]. При исследовании in vitro участков мочевого пузыря крыс и людей было установлено, что способность золотарника расслаблять гладкую мускулатуру связана с неконкурентной блокадой М2- и М3-мускариновых рецепторов [11].
К одной из целей назначения растительных диуретиков относятся стимуляция диуреза и улучшение механизма самоочищения мочевых путей. Сам акт мочеиспускания является естественным механизмом защиты от внедрения возбудителей мочевой инфекции. Растительные диуретики в большей степени влияют на водный диурез (акварез), чем на диурез как таковой, за счет увеличения почечного кровотока или участия в осмотических процессах. В качестве действующих веществ, ответственных за акваретический эффект растительных препаратов, обычно выступают эфирные масла, флавоноиды, сапонины, производные ксантины и гликозиды. Значительное мочеотделение, вызванное эфирным маслом (терпеном) любистока, происходит за счет расширения почечных сосудов, благодаря чему улучшается кровоток. Было также показано, что и секоиридоидные горечи (золототысячника малого) обладают сосудорасширяющими свойствами наряду с положительным инотропным эффектом. Рассматривается также действие эфирных масел на реабсорбционную способность эпителиальных клеток канальцев. Диуретический эффект фенолкарбоновых кислот связывают с тем, что нерасщепляющиеся кислоты попадают в кровь, снижая щелочной резерв и смещая реакцию крови в кислую сторону. Смещение кислотно-основного баланса в крови и тканях приводит к тканевому эксикозу, и освобождающаяся из тканей жидкость выводится с мочой [12].
Современные комбинированные фитопрепараты, такие как Фитолизин nefroCAPS, занимают важное место в комплексной терапии РИМП и позволяют повысить эффективность антибактериальной терапии, сократить курсы антибиотикотерапии, а также снизить частоту нежелательных лекарственных реакций их применения [13].
Заключение. При лечении РИМП – одной из сложных задач в урологической практике, препарат Фитолизин nefroCAPS является эффективным и безопасным средством. Он обладает антибактериальным противовоспалительным спазмолитическим действием. Кроме того, данный препарат увеличивает диурез, что служит одним из ключевых моментов при лечении больных мочевой инфекцией. Уменьшение выраженности бактериурии способствует снижению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что приводит к увеличению продолжительности безрецидивного периода. Фитолизин nefroCAPS хорошо переносится больными. За весь период приема данного препарата побочных эффектов отмечено не было. Форма в виде капсул имеет преимущества перед пастой в случае длительного приема. Назначение пациенткам с хроническим рецидивирующим циститом растительного препарата Фитолизин nefroCAPS вместе с антибактериальным препаратом эффективнее, чем назначение антибатериальной терапии в монорежиме.
