Мочеточниковые стенты считаются неотъемлемой частью урологической практики. Их основная цель – обеспечить эффективное дренирование верхних мочевыводящих путей. Стенты используются для устранения обструкции, заживления мочеточника после его повреждения, а также для облегчения идентификации мочеточника во время хирургических вмешательств на органах малого таза. Но при использовании стентов есть и обратная сторона медали – это возникновение расстройств мочеиспускания и болевого синдрома у большинства пациентов, развитие инфекции мочевыводящих путей. Большая часть этих проблем связана с низкой биосовместимостью материалов, из которых изготовлен стент. Идеальный стент должен обладать следующими свойствами: легко устанавливаться и удаляться, адекватно устранять обструкцию, быть резистентным к инкрустации и бактериальной адгезии, быть химически стабильным при длительном контакте с мочой и не вызывать дискомфорта у пациента.
История
Впервые термин «стент» в медицинской литературе появился в XIX в., после того как британский дантист Charles Т. Stent стал использовать гуттаперчу с добавлением стеарина и талька для изготовления оттисков зубов. Это позволяло материалу застывать и длительно сохранять принятую форму [1]. В урологической литературе этот термин широко не использовался вплоть до 1970-х гг. В ранних публикациях встречаются такие термины, как «мочеточниковые трубки», «шины» или «катетеры». В 1967 г. P. Zimsknd et al. впервые использовали силиконовые трубки в качестве мочеточникового стента. Максимальная продолжительность нахождения стента в мочеточнике составила 19 мес. Такие стенты обеспечивали хороший дренаж, но у них отсутствовал механизм, предотвращающий миграцию стента. В 1976 г. R. P. Gibbons et al. представили силиконовый стент с дистальным фланцем и остроконечными зубцами для предотвращения миграции вверх. Существенным недостатком данного стента был его диаметр, который благодаря дополненной конструкции увеличился с 7 до 11 Fr, что затрудняло его установку.
В 1978 г. R. P. Finney представил урологическому сообществу силиконовый стент с завитками на обоих концах, который больше всего напоминал современные [2]. Представленные им стенты были двух размеров – 7 и 8,5 Fr. Так как завитки на концах стента были по форме похожими на букву “J” из английского алфавита, то в зарубежной медицинской литературе появился новый термин «double-J stent» или просто «DJ stent». Также широко используется термин «JJ stent» и «double pig-tail»-стент. Во всем мире мочеточниковые стенты нашли широкое применение в урологической практике и используются по сей день.
Материалы стентов
Силикон. Впервые силиконовый стент был произведен в 1960 г. Несмотря на высокую биосовместимость стентов из чистого силикона из-за его инертности и нетоксичности, эти стенты хуже обеспечивали дренаж верхних мочевыводящих путей по сравнению со стентами из других материалов, так как силиконовый стент был менее устойчив к деформации и сжиманию под воздействием радиальной компрессии [3]. Для силикона характерны высокий коэффициент трения, а также высокая гибкость, эластичность и растяжимость. Эти факторы приводят к трудностям при установке стента из чистого силикона в извитой мочеточник или мочеточник, обтурированный камнем. Важным положительным свойством силикона помимо высокой биосовместимости является более низкая частота инкрустации. Вероятность формирования струвитных и кальций-фосфат-гидроксиапатитных камней значительно ниже, чем у стентов из полиуретана, однако частота формирования инкрустации из кальций-карбоната и кальций-оксалата остается сопоставимой. Для бактериальной колонизации на «чистых» силиконовых стентах более характерна адсорбция E. faecalis, нежели E. coli. Современные технологии позволяют устранять недостатки силиконовых стентов при сохранении их преимуществ. Лецитин, цитрат серебра, а также жидкий силикон в сочетании с различными полимерами стали основой для создания нового поколения современных силиконовых стентов (Silitek [«Surgitek»]; UroGuide [«Olympus»]).
В 2019 г. O. Traxer et al. опубликовали данные многоцентрового рандомизированного исследования, оценивающего уровень болевого синдрома у пациентов после уретероскопии, которым был установлен силиконовый стент с гидрофильным покрытием и полиуретановый стент. Результаты показывают, что силиконовые стенты связаны со значительно меньшим дискомфортом у пациента [4]. Безусловно, этот аспект имеет огромное значение, так как влияет на качество жизни пациента. В 2020 г. N. Gadzhiev et al. также провели оценку болевого синдрома, где были получены статистически значимые результаты, наглядно иллюстрирующие превосходство силиконовых стентов с точки зрения частоты возникновения боли через 2 недели после введения и перед непосредственным удалением [5]. Таким образом, широкое внедрение силиконовых стентов в урологическую практику остается лишь вопросом времени.
Полиэтилен. Полиэтилен был впервые использован для мочеточниковых стентов в 1979 г. Однако стенты из этого материала становились хрупкими после длительного нахождения в мочевых путях и были подвержены фрагментации и инкрустации. В связи с этим использование полиэтиленовых стентов в урологии было прекращено.
Полиуретан. Полиуретановые стенты вошли в широкую практику в 1980-х гг., придя на смену стентам из полиэтилена. Для полиуретана характерна более высокая частота формирования инкрустации по сравнению с силиконовыми стентами. Чаще всего формируются конкременты из струвита, гидроксиапатита и кальций-оксалата [6]. Также было отмечено, что ток мочи в основном осуществлялся параллельно стенту, а не по его просвету [7]. Стенты из «чистого» полиуретана имели ряд отрицательных свойств: повышенная бактериальная колонизация, повреждение уротелия при длительном нахождении (эрозии и язвообразование). Безусловно все эти характеристики «чистых» полиуретановых стентов негативно сказывались на функции почки. Усовершенствование полиуретановых стентов позволило снизить частоту нежелательных явлений.
Модифицированный полиуретан. Tecoflex («PNN Medical») – алифатический термопластический полиуретан (TPUs) с высокой рентгенконтрастностью. После установки в мочеточник становится более жестким. Для этого материала характерна высокая частота инкрустации кальций-оксалатными и уратными камнями. Примером стента из Tecoflex является LithoStent («Olympus»).
Percuflex («Boston Scientific») – полиуретановый кополимер, который становится гибким при комнатной температуре. Несмотря на улучшение физических свойств, показатели инкрустации и бактериальной колонизации схожи с немодифицированными полиуретановыми стентами [8].
Sof‐Flex® («Cook Medical») – к преимуществам этого полимера относят низкий коэффициент трения. Однако данный материал имеет высокую частоту формирования инкрустаций, в составе которых имеется кальций-карбонат и кальций-оксалат [9].
C‐flex («Cook Medical») – среди всех неметаллических стентов этот модифицированный полиуретан имеет самые высокие показатели устойчивости к радиальной компрессии. К отрицательной стороне этого материала относится высокая бактериальная адгезия.
Металлические стенты. Впервые металлические стенты были использованы в кардиохирургии, когда во Франции в 1986 г. Jacques Puel имплантировал металлический стент в коронарную артерию. Основным показанием к использованию металлических стентов в урологии является необходимость устранить обструкцию мочеточника при выраженной радиальной компрессии, например при сдавлении опухолью, ретроперитонеальным фиброзом или при стриктуре мочеточника. По сравнению с полиуретановыми стентами металлические эффективнее устраняют экстрауретеральную компрессию и могут длительное время находиться в мочевых путях. Одной из основных проблем, присущих металлическим стентам, стала высокая частота миграции. При длительном нахождении в мочевыводящих путях способность металлического стента обеспечивать проходимость мочеточника с течением времени снижается из-за развития инкрустации, прорастания опухоли в стент и развития гиперпластической реакции уротелия [9].
В настоящее время существует четыре типа металлических стентов: саморасширяющиеся, баллон-расширяемые, терморасширяющиеся и металлические стенты с покрытием. Саморасширяющиеся Wallstent («Schneider», «Boston Scientific») и баллон-расширяемые металлические стенты Strecker stent («Boston Scientific») – это короткие стенты, не предназначенные для последующей замены или удаления. В связи с развитием гиперпластического процесса вокруг стента его способность отводить мочу заметно снижается с течением времени. Ввиду частого развития нежелательных явлений в настоящее время эти стенты больше не используются.
Resonance стент («Cook Medical») состоит из сплава никеля, молибдена, кобальта и хрома, устойчивого к коррозии. Это DJ-стент, который не имеет просвета и представляет собой плотно свернутую спираль. Эффективность устранения обструкции мочеточника при использовании этого стента довольно высокая, однако снижается с течением времени. При оценке отдаленных результатов были получены данные, согласно которым стент прекратил функционировать в 28% случаев, что сопоставимо с обычными стентами [10].
Memokath 051 – терморасширяющийся стент («PNN Medical») из никель-титанового сплава (NiTinol). Во время установки стента необходимо использовать нагретый до 550С физиологический раствор для расширения стента и придания ему необходимой формы. Охлажденная ирригационная жидкость (<100С) позволяет сделать материал стента мягким, что необходимо для его удаления. Оценка краткосрочных и отдаленных результатов показала высокую эффективность при устранении обструкции. К осложнениям можно отнести миграцию и инкрустацию стента, описанных у 1–8% пациентов [11].
Uventa – терморасширяющийся стент («Taewoong medical»), состоит из NiTinol-сплава с наружным и внутренним покрытием из тефлона (PTFE). Внутренний слой из NiTinol обеспечивает каркасную функцию, тогда как PTFE препятствует прорастанию ткани внутрь стента при длительном нахождении в мочевых путях.
Allium стент («Allium Medical») большого калибра (24–30 Ch) из NiTinol, снаружи и внутри покрытые биосовместимым полимером для предотвращения прорастания стента тканью. Этот стент был специально разработан для использования в проксимальном отделе мочеточника. В настоящее время существует небольшое количество публикаций, посвященных оценке отдаленных результатов использования этого стента, однако в 95% случаев стент сохранял свою функцию, миграция произошла лишь в 14% случаев. Никаких признаков инкрустации после установки стента не было выявлено в течение 17 мес.
Биодеградируемые стенты. Разработка биодеградируемых стентов теоретически может исключить необходимость использования цистоскопа для удаления стента, а также устранить такую проблему, как «забытый» стент. Биодеградируемые стенты состоят из высокомолекулярных полимеров, таких как PGA (полигликолиевая кислота), PLA (полилактид), или акриловой кислоты (AAc), которые имеют высокую биосовместимость в отсутствие токсичности. Наиболее сложная задача при разработке биодеградируемых стентов – это контроль скорости их разрушения. В исследовании in vitro PGA-стент не имел инкрустаций и бактериальных адгезий, однако плохие механические качества стента из этого материала ограничили его дальнейшее использование [12]. UripreneTM («Poly-Med Inc») – биодеградируемый стент, состоящий из l-гликолевой кислоты, полиэтиленгликоля и сульфата бария. Данный стент состоит из двух слоев: наружного гидрофобного, который имеет быструю скорость растворения, и внутреннего, который растворяется дольше и обеспечивает каркасную функцию. В исследованиях in vivo 9 из 10 стентов полностью растворились в течение 4 нед. Лишь в одном случае произошла фрагментация стента. Кроме того, UripreneTM-стент имел низкий уровень воспаления стенки мочеточника по сравнению со стентами из обычных полимеров. На сегодняшний день существует только одно исследование, посвященное использованию биодеградируемых стентов на человеке. Так, по данным Lingeman et al., 89% пациентов были удовлетворены применением биодеградируемого стента, в течение 90 дней у 96,6% пациентов произошло полное растворение стента [13].
Тканевая инженерия. В экспериментальных целях было создано несколько мочеточниковых стентов с использованием тканевой инженерии. Amiel et al. использовали скаффолд из PGA с покрытием из хондроцитов быка. Исследование проводилось как in vitro так и in vivo и показало способность нового стента выдерживать высокое давление [14].
Дизайн стентов
В большинстве случаев мочеточниковый стент имеет проксимальный и дистальный завитки («pigtail»), препятствующие миграции стента. Эту форму впервые изобрел Finney в 1978 г. [2]. Мочеточниковые стенты могут быть разной длины, диаметра, без завитка на конце, иметь закрытый или открытый конец, различаться по количеству боковых отверстий на завитках.
Длина стента зависит от роста пациентов, обычно стенты длиной 22–28 см и диаметром 4,8–7,0 Fr используются взрослыми пациентами. Существуют универсальные стенты (мультидлина), которые могут быть использованы пациентами разного роста, например Stretch™ VL Flexima («Boston Scientific»). Стенты с расширением до 10/16 Fr используют после эндо(уретеро)пиелотомии.
Стент-зависимые или стент-ассоциированные симптомы (САС) оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов. Гематурия, учащенное мочеиспускание, болевой синдром – наиболее частые симптомы, возникающие у пациентов после установки мочеточникового стента. По данным Joshi et al., 80% пациентов после установки стента испытывали боль [15]. Факторы риска развития САС: бактериурия во время стентирования, расположение проксимального конца стента в чашечках, а не в лоханке, длинный дистальный конец стента, располагающийся на контралатеральной стороне мочевого пузыря, продолжительное стентирование [16]. С целью уменьшения стент-ассоциированных симптомов и повышения качества жизни пациента созданы мочеточниковые стенты разной твердости. Polaris™Ultra («Boston Scientific») имеет более твердую проксимальную часть и мягкий внутрипузырный конец для снижения ирритативных симптомов. У Polaris™ Loop-стента («Boston Scientific») вместо дистального завитка есть две петли из мягкого материала Percuflex. При сравнении уровня качества жизни пациентов после уретероскопии, по данным Taguchi, было выявлено, что у пациентов, которым был установлен стент Polaris™ Loop, ирритативные симптомы оказлись менее выраженными, нежели у пациентов, которым был установлен обычный DJ-стент [17]. Теоретически, если убрать дистальный завиток у стента, можно значительно снизить частоту ирритативных симптомов, что убедительно доказано в исследовании А. Г. Мартова и соавт. [18].
Стент с двойным просветом был создан для предотвращения сдавления стента при злокачественных новообразованиях, вызывающих внешнюю обструкцию мочеточника. В сравнительном исследовании было выявлено, что стенты с двойным просветом имеют лучшую дренажную функцию по сравнению с однопросветными. Также преимуществом двухпросветного стента над двумя однопросветными служит возможность установки за один прием.
Spirastent («Urosurge») – это DJ-стент с винтовыми металлическими гребнями, он был разработан для улучшения оттока мочи и отхождения фрагментов конкремента за счет увеличения расстояния между стентом и стенкой мочеточника.
Open-Pass-стент («Fossa Medical») имеет от 15 до 17 радиально расширяющихся ловушек-корзинок на всем его протяжении, предназначен для дилатации мочеточника до 20 Fr и захвата фрагментов камня после ДЛТ. Захваченные фрагменты можно удалить вместе со стентом. Стент имеет антирефлюксный механизм, что снижает риски пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3Fr Microstent («PercSys») – устройство, состоящее из трубки диаметром 3 Fr, дистальным внутрипузырным завитком и оригинальным механизмом фиксации в проксимальной части. Этот механизм состоит из пленки с отверстиями, при активации которой происходит закрепление стента. Как только стент заведен выше уровня конкремента, с помощью интегрированного проводника производится закрепление стента. С учетом малого диаметра стента теоретически это может способствовать отхождению конкрементов по мочеточнику. Показатели оттока мочи при 3 Fr Microstent лучше, чем при DJ-стенте того же диаметра.
Желобоватые стенты LithoStent («Olympus») имеют более высокие показатели общего и экстралюминального оттока мочи по сравнению с обычными DJ-стентами.
Фиксация экстракционной полипропиленовой нити в дистальной части стента позволяет вывести ее через наружные отверстия уретры и удалить стент в домашних условиях без использования цистоскопии. Данной устройство используется многими компаниями при производстве мочеточниковых стентов.
Black-star-стент («Urotech») имеет на дистальной части металлический шарик. С использованием специализированного уретрального катетера с магнитным наконечником этот стент может быть удален без использования цистоскопа. По данным Macaluso et al., эффективность удаления стента у женщин достигала 100%, тогда как у мужчин колебалась от 7 до 97% [19].
URIGLOW® («RocketMedical») – светящийся стент, который используется для облегчения визуализации мочеточника во время хирургических вмешательств в забрюшинном пространстве или органах малого таза.
Покрытия стентов
Длительное пребывание DJ-стентов в мочевыводящих путях влечет ряд осложнений, которые оказывают огромное влияние на качество жизни пациентов. Множество исследований было направлено на разработку нового дизайна, материала и покрытия стентов. Все эти меры необходимы для повышения биосовместимости и, соответственно, для снижения риска развития осложнений. Стенты с лекарственным покрытием состоят из трех компонентов: основы, полимерного покрытия с контролируемым высвобождением препарата и активного лекарственного компонента.
Гидрофильное покрытие. Гидрогель состоит из гидрофильных полимеров, абсорбирующих воду, позволяющих повысить эластичность стента и снизить поверхностное трение. John et al. продемонстрировали эффективность гидрогелевых cтентов с антибактериальным покрытием in vitro [20]. При сравнении гидрофильных и негидрофильных стентов с антибактериальным покрытием (ципрофлоксацин, гентамицин или цефазолин) гидрогелевые стенты значительно дольше сохраняли антибактериальную активность [20]. Bard Inlay®-stent – стент с гидрофильным покрытием из поливинилпирролидона (PVP). По данным Tunney и Gorman, PVP-покрытие делает стент более скользким по сравнению с полиуретановыми и силиконовыми стентами без покрытия. PVP-стенты в меньшей степени склонны к бактериальной адгезии. Примером стента с PVP-покрытием является Tecoflex® («Olympus»), созданный Khandwekar et al. [21]. Покрытие стента состоит из поливинилпирролидон-йода (PVP-I).
Фосфорилхолин. Фосфорилхолин (ФХ) – вещество, имеющееся на наружной поверхности эритроцитов. Теоретически, покрыв стент ФХ, можно повысить его биосовместимость. В работе Stickler et al. ФХ-стент был установлен 44 пациентам на 12 нед. При анализе результатов исследования доказано, что ФХ-стент менее подвержен инкрустации и бактериальной адгезии по сравнению со стентами без покрытия [22].
Алмазоподобное покрытие (DLC). Еще один способ повышения биосовместимости – это использование алмазоподобного покрытия (DLC). Полиуретан, покрытый слоем DLC толщиной 100–200 нм, имеет более низкий коэффициент трения и более устойчив к инкрустации [23]. Laube et al. установили DLC-стенты 10 пациентам, имевшим склонность к инкрустации. Результаты исследования продемонстрировали значительное снижение инкрустации и образования биопленок по сравнению с обычными стентами, установленными этим пациентам ранее [24].
Стенты с покрытием из ферментов Oxalobacter formigenes. Установлено, что низкое содержание O. formigenes в кишечнике повышает риски развития кальций-оксалатного уролитиаза. Watterson et al. в своей работе на кроликах показали, что применение стентов, покрытых ферментами O. formigenes, может снизить инкрустацию по сравнению со стентами без покрытия. Однако полученные данные были статистически незначимыми [25].
Гликозаминогликаны (ГАГ). ГАГ наряду с гепарином являются ингибитором роста кристаллов оксалата кальция. В исследованих in vivo доказано, что стенты, покрытые гепарином, имели меньший процент инкрустации по сравнению с таковыми без покрытия даже при длительном стентировании. Пентосан полисульфат (PPS) – полусинтетический ГАГ, препятствующий кристаллизации оксалата кальция. При исследовании силиконовых дисков с PPS-покрытием и без него, помещенных в мочевой пузырь кролика на 50 дней, установлено, что пентосан полисульфат значительно снижает инкрустацию материала [26].
Антибактериальное покрытие. До недавнего времени использование стентов с антибактериальным покрытием находилось в фазе тестирования. Применение антибиотикотерапии в сочетании со стентами с антибактериальным покрытием снижает формирование биопленок. Multanen et al. впервые доказали, что покрытие стента из нитрата серебра и офлоксацина снижает инкрустацию и ускоряет деградацию биоразлагаемых стентов из поли-L-молочной кислоты [27].
mPEG-DOPA. Ko et al. протестировали новый сополимер mPEG-DOPA для его возможного применения в качестве покрытия стентов. В основе этого вещества лежит протеин моллюсков, препятствующий уропатогенам крепиться на поверхности стента [28].
Стенты с лекарственным покрытием
Триклозан. Триклозан обычно используется в парфюмерной промышленности при производстве мыла и дезодорантов, это органическое соединение, обладающее антибактериальной и противогрибковой активностью широкого спектра действия. При исследовании in vivo и in vitro мочеточниковый стент с триклозаном Triumph® («Boston Scientific») в меньшей степени подвержен бактериальной адгезии по сравнению с обычным стентом. Также было отмечено снижение интенсивности стент-ассоциированных симптомов при использовании Triumph®-стента в течение короткого времени [29].
Кеторолак. По данным проспективного рандомизированного исследования, стент с лекарственным покрытием из кеторолака снижает необходимость в дополнительной аналгезии, особенно у пациентов мужского пола моложе 45 лет [30].
Хлоргексидин. Стенты, покрытые наночастицами хлоргексидина, способны выделять активный компонент в течение длительного времени вплоть до 15 дней. Это оказывает значительный антибактериальный эффект в отношении наиболее распространенных уропатогенов [31].
Препараты с антипролиферативной активностью. Liatsikos et al. использовали стент с покрытием из паклитаксела TAXUS («Boston Scientific») in vivo в мочеточнике свиньи [32]. У одного и того же животного в один мочеточник был установлен стент с паклитакселом, в другой – металлический стент R-Stent («Orbus Medical Technologies»).
В течение трехнедельного наблюдения большинство металлических стентов были окклюзированы за счет гиперплазии уротелия. Развитие воспалительной реакции и гиперпластического процесса в мочеточнике, в который был установлен стент с лекарственным покрытием, оказалось минимальным. Похожие результаты получены в работе Kallidonis et al., изучавших эффективность стентов с лекарственным покрытием из зотаролимуса Endeavor («Medtronics») [33].
К сожалению, в настоящее время фармакологические методы не могут в полной мере устранить такие нежелательные явления, как развитие инкрустации и инфекции, появление стент-ассоциированных симптомов. Необходимы дальнейшие исследования и применение новых препаратов для повышения биосовместимости мочеточниковых стентов.
Осложнения стентирования
Инкрустация стентов
Инкрустация – процесс кристаллизации и осаждения солей на мочеточниковых стентах. Главным фактором отложения солей на стенте является длительность нахождения последнего в мочевых путях. Около 50% пациентов, подвергшихся длительной катетеризации с использованием стента, сталкиваются с данной патологией [22]. В частности, при мочекаменной болезни состав осаждаемых солей на стенте наиболее часто схож с составом конкремента: аммония-магния ортофосфат (струвит), фосфат кальция, цистиновые, калий оксалатные камни, соли мочевой кислоты [34]. Выраженная инкрустация стента может приводить к обструкции мочевыводящих путей, снижению функции почек, обострению и прогрессированию инфекции [35].
Бактериально-ассоциированная инкрустация. Такой тип отложения солей на стентах в основном связан c выраженной щелочной реакцией мочи. Главной причиной служат уреаза-продуцирующие бактерии. Уреаза – фермент, вызывающий расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа. Это в свою очередь приводит к повышению pH мочи. У пациентов со стентами, длительно находящимися в мочевых путях, в 100% случаев происходит формирование биопленок. Длительная катетеризация, женский пол, сахарный диабет и хроническая болезнь почек – основные факторы риска колонизации стента бактериями [36].
Инкрустация, неассоциированная с бактериями. Кальция оксалат моногидрат – главный тип кристаллов инкрустации, выявленный в отсутствие бактериальной инфекции, который осаждается на материале стента. Мочевая кислота играет важную роль при формировании инкрустации, снижая уровень гликозаминогликанов, которые в норме тормозят процесс кристаллизации солей оксалата кальция. Исследования показывают, что соли мочевой кислоты встречаются в 5,2% от общего числа инкрустирующих материалов [37]. У некоторых пациентов ввиду генетического нарушения канальцевой реабсорбции увеличивается концентрация цистина, что может приводить к кристаллизации цистина на стенте. Как и мочевая кислота, цистин кристаллизируется в кислой среде.
Профилактика. Так как продолжительность катетеризации служит самым главным фактором риска развития инкрустации стента, то определение сроков замены или удаления стента становится наиболее важной превентивной мерой. В настоящее время проводится масса исследований, изучающих возможность предупреждения кристаллизации солей на стенте. Так как чаще встречается бактериально-ассоциированная инкрустация, предпочтение отдается развитию биоматериалов и покрытий стентов, в состав которых включают антибактериальные средства, биоциды, которые могут препятствовать адгезии бактериальных клеток [22].
Удаление инкрустированного стента нередко остается сложной проблемой, иногда требующей мультимодального подхода. В большинстве случаев инкрустацию стента можно заподозрить во время его удаления. Применение чрезмерной силы может приводить к фрагментации стента, травматизации уротелия, повреждению мочеточника, вплоть до его авульсии. Выполнение визуализирующих методов исследования обязательно для оценки протяженности инкрустаций.
Инфекция мочевыводящих путей
Все пациенты с мочеточниковыми стентами склонны к развитию инфекции мочевыводящих путей. Перед установкой стента или его удалением всем пациентам показано однократное введение антибиотика для профилактики инфекционных осложнений [38]. Спустя приблизительно две недели после установки стента происходит его бактериальная колонизация [39]. Безусловно раннее удаление стента – наиболее важный фактор, предотвращающий развитие инфекционных осложнений.
Миграция стента
Миграция стента встречается в 4–6% случаев [40]. Дистальный и проксимальный завитки стента препятствуют его миграции. Основным фактором риска миграции является неадекватно подобранная длина стента. Корректная установка стента, контроль расположения завитков стента – простейшие меры, позволяющие снижать вероятность миграции.
Гематурия
Микрогематурия развивается у большинства пациентов с мочеточниковыми стентами. Макрогематурия возникает при чрезмерном повреждении уротелия и обычно спонтанно разрешается после удаления стента.
Стент-ассоциированные симптомы (САС)
Под термином «стент-ассоциированные симптомы» (САС) подразумевается появление ирритативной симптоматики, дискомфорта над лоном, боли в поясничной области на стороне установленного стента и гематурии. Для оценки САС существуют многочисленные опросники, например Ureteric Stent Symptom Questionare (USSQ).
С его помощью можно оценить симптомы нижних мочевыводящих путей, болевой синдром, влияние стента на половую функцию и качество жизни. Негативные проявления, связанные с установкой стента, встречаются почти в 80% случаев [15]. Появление ирритативных симптомов в первую очередь вызвано наличием дистального завитка у мочеточникового стента и раздражением мочевого пузыря. Также возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса и появление боли в поясничной области на стороне установленного стента. Раздражение стенки мочевого пузыря приводит к возникновению нестерпимых позывов к мочеиспусканию, учащенному мочеиспусканию, гематурии и ноющей боли над лоном. М-холинолитики и а1-адреноблокаторы могут быть использованы для лечения ирритативной симптоматики как в режиме монотерапии, так и в комбинации друг с другом [41]. Однако, по данным Sivalingam et al., не было получено статистически значимой разницы при использовании тамсулозина в качестве монотерапии и в комбинации с толтеродином пациентов с стент-зависимыми симтомами [42]. Учтя наличие побочных эффектов у этих препаратов, пациент может начать прием одного из них, например а1-адреноблокатора, и при низкой эффективности последнего добавить препарат из группы м-холинолитиков. Очень важно перед началом терапии обсуждать с пациентом вероятность возникновения нежелательных побочных реакций. Внутрипузырная терапия может быть альтернативным методом лечения САС. По данным рандомизированного исследования Beiko et al., для снижения ирритативных симптомов после стентирования верхних мочевыводящих путей пациентам внутрипузырно вводили оксибутинин, кеторолак и лидокаин. Среди всех этих лекарственных средств только кеторолак значительно снижал болевой синдром и дизурию через 1 ч после установки стента [43]. При неэффективности консервативной терапии САС необходимо убедиться в корректном расположении стента с помощью различных методов визуализации. Для снижения выраженности САС и повышения качества жизни после стентирования разработаны стенты с мягким внутрипузырном концом. К таким стентам относятся Polaris™Ultra и Polaris™Loop («Boston Scientific»).
«Забытые» стенты
«Забытые» стенты – редкая, но грозная проблема. Она возникает в том случае, когда стент не был своевременно удален [44]. Разработка специализированных баз данных, стент-регистров позволяет снизить частоту «забытых» стентов. Благодаря мобильному приложению для смартфонов «Stone MD – Мочекаменная болезнь», пациенты могут самостоятельно контролировать сроки удаления мочеточниковых стентов [45]. В приложении реализован «СТЕНТ-РАДАР», c помощью которого пациент выставляет дату установки стента и дату его удаления, а смартфон самостоятельно напоминает о необходимости своевременного визита к врачу. Приложение бесплатное и доступно для скачаивания App Store и Play market. В одном исследовании использование компьютерных трекеров позволило снизить частоту «забытых» стентов с 12,5 до 1,2% [46].
Удаление стентов
Стент с экстракционной нитью может быть удален самим пациентом даже в домашних условиях путем вытягивания нити параллельно мочеиспускательному каналу. Однако у большинства пациентов самостоятельное удаление стента вызывает значительный дискомфорт. В одном исследовании 68 пациентам после уретероскопии в случайном порядке были установлены стенты с экстрационными нитями и без них. После оценки качества жизни по опроснику стент-ассоциированных симптомов (Ureteric Stent Symptom Questionare) в обеих группах пациентов не было получено никакой значимой разницы [47]. Удаление стентов без экстракционных нитей обычно требует гибкого или ригидного цистоскопа. Во время цистоскопии производятся визуализация и захват дистального завитка стента щипцами, после чего стент извлекается вместе с инструментом наружу. Наличие инкрустации проксимального или дистального завитка стента может усложнить процесс его удаления. Использование стентов с металлическим шариком на конце дистального завитка, например Black-star stent («Urotech»), позволяет его удалить с помощью магнитного экстрактора без использования цистоскопа. Оригинальный и простой метод удаления мочеточникового стента у женщин был предложен Gadzhiev et al. [48]. С помощью спиралевидного устройства, введенного в мочевой пузырь, под УЗ-контролем производится захват завитка стента с последующим его удалением. Предложенный метод удаления стентов оказался более комфортным по сравнению с классическим удалением с помощью цистоскопа, а также не требующим дополнительных затрат, связанных с использованием эндоскопического оборудования. Так как этот метод не подразумевает использования ионизирующего излучения, он может быть использован беременными пациентками.
Мочеточниковые стенты имеют богатую историю использования. С момента своего появления они пережили многочисленные этапы эволюции и модернизации. Однако на сегодняшний день существует значительная проблема, связанная с их широким использованием. Несмотря на огромный технологический скачок, стент-ассоциированные симптомы, инкрустация, бактериальная инфекция – это вопросы, которые еще предстоять решить при создании «идеального» стента. Широкое применение биодеградируемых стентов позволит убрать такую проблему, как «забытые» стенты, а также снизить риск инкрустации. Продолжающаяся разработка новых материалов и покрытий приведет к усовершенствованию такого незаменимого урологического устройства, как мочеточниковый стент.
